Гиперпаратиреоз - классификация, клиника, диагностика, лечение

Отправь ссылку другу

Авторы:

ассистент кафедры госпитальной терапии - к.м.н. В.И. Просяник,

д.м.н., профессор курса эндокринологии кафедры госпитальной терапии – О.В. Серебрякова,

ассистент кафедры терапии ФПК и ППС – к.м.н. Е.Б. Жигжитова, клинический ординатор – Д.М. Серкин.

Паращитовидные железы (ПЩЖ) располагаются на задней поверхности щитовидной железы (ЩЖ) вне ее капсулы (2 пары желез по 0,5 г).

Основной гормон ПЩЖ является паратгормон. Паратгормон принимает участие в поддержании гомеостаза кальция, при снижении уровня которого секреция гормона стимулируется, а при повышении – тормозится

Воздействуя на остеокласты, паратгормон способствует высвобождению солей кальция из костной ткани, при этом в крови повышается уровень кальция и фосфора. Эффекты кратковременного и длительного воздействия на кость различны: короткое прерывистое действие ведет к костеобразованию, длительное непрерывное – к деструкции. При избытке паратгормона возникает отрицательный костный баланс (уменьшение костной плотности). Воздействуя на почечные канальцы паратгормон понижает реабсорбцию фосфатов, вызывая фосфатурию.

В регуляции обмена кальция важную роль играет также кальцитонин - гормон, вырабатываемый С-клетками ЩЖ. Подавляя активность остеокластов, кальцитонин тормозит резорбцию костного матрикса и тем самым вызывает высвобождение кальция и фосфатов. Продукция кальцитонина и паратгормона связана обратной зависимостью

Гиперпаратиреоз (ГРПТ)

ГРПТ- клинический синдром с характерными симптомами и признаками, обусловленными повышением продукции ПТГ околощитовидными железами. Распространенность ГРПТ составляет 1:1000, соотношение женщин и мужчин – 2-3:1. Заболеваемость увеличивается с возрастом, женщины в постменопаузе страдают ГРПТ в 5 раз чаще мужчин.

Общая классификация ГРПТ по этиопатогенетическому принципу:

• Первичный ГРПТ
• Вторичный ГРПТ
• Третичный ГРПТ
• Псевдогиперпаратиреоз.

Классификация ГРПТ по степени выраженности клинических проявлений:

• Манифестная форма
• Малосимптомная форма (мягкая)
• Бессимптомная форма.

Первичный Гиперпаратиреоз-

Этиология: аденома, гиперплазия и рак ОЩЖ.

Патогенез.  При ПГПТ нарушен механизм подавления секреции ПТГ в ответ на гиперкальциемию. Избыточная продукция ПТГ обуславливает снижение почечного порога реабсорбции фосфатов, что провоцирует развитие гипофосфатемии и гиперфосфатурии. Избыток ПТГ и гиперфосфатурия стимулирует синтез кальцитиола в почечных канальцах, который значительно усиливает всасывание кальция в кишечнике.

Клинические признаки Первичного Гипераратиреоза.

Начальный период:

• Общая слабость
• Недомогание
• Потеря аппетита
• Диспепсические явления
• Полидипсия
• Полиурия, гипоизостенурия
• Адинамия
• Боли в мышцах и костях
• Психические расстройства
• Ухудшение памяти

Костная форма ПГРПТ:

• Остеопоратическая:

- прогрессирующее снижение костной массы

- нарушение микроархитектоники ткани

• Фиброзно-кистозный остеит
• Педжетоидный

Висцеропатическая форма ПГРПТ:

• Гастроинтестинальная симптоматика:

- анорексия, запоры, тошнота, метеоризм, похудание, пептические язвы желудка и/или 12 перстной кишки, панкреатит, панкреакалькулез, панкреакльциноз

• Поражение сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, аритмии, гипертрофия левого желудочка, кальцификация миокарда, сердечных клапанов и коронарных артерий
• Поражение почек: нефролитиаз, нефрокальциноз, прогрессирующая почечная недостаточность

Смешанная

Клинические исследования:

• осмотр:

- в тяжелых случаях деформация скелета

- «утиная» походка

-патологические переломы костей

- расшатывние и выпадение зубов

- деформация костей грудной клетки, позвоночника

- корешковые расстройства (симптомы натяжения, параличи мышц тазового пояса, нижних конечностей, парестезии)

• лабораторная диагностика:

- определение уровня общего и ионизированного кальция крови (в норме 2,5 – 2,85 ммоль/л)

- определение уровня фосфора и активности общей ЩФ в крови (гипофосфатемия и повышение активности ЩФ в 1,5-6 раз)

- определение ПТГ в крови

- анализ мочи: гипер-/нормокальциурия, гиперфосфатурия, повышение экскреции гидроксипролина и повышения уровня цАМФ

• инструментальные методы:

- рентгенография различных частей скелета

 - денситометрия

Клинические рекомендации по лечению Первичного Гиперпаратиреоза:

• метод выбора: хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ
• консервативное разрушение ОЩЖ: введение рентгеноконтрастного вещества в паренхиму ОЩЖ, в артерию кровоснабжающую ОЩЖ, чрезкожная аблация этанолом
• медикаментозная терапия:

- Фосфаты. Это лечение противопоказано при ХПН, концентрации общего кальция более 3 ммоль/л, дегидротации. В России фосфаты для коррекции гиперпаратиреоза не применяются

- Эстрогены (монотерапия/в сочетании с гестагенами) у женщин с «мягкой» формой ПГРПТ в ранней постменопаузе

- бифосфонаты – подавляют резорбцию кости. Позволяет нормализовать уровень кальция  на срок до нескольких недель у 80-100% больных. Не снижают уровень ПТГ, но препятствуют прогрессированию остеопороза и возникновению новых переломов костей

• Памидроновая кислота в/в 60 мг 1 раз в 4-6 нед, 2-5 лет или
• Алендроновая кислота внутрь натощак 10 мг 1 раз в сут или 70 мг 1 раз в неделю, 2-5 лет

Оценка эффективности лечения:исчезновение и уменьшение болей в костях в течение 3-6 мес, прирост МПКТ через 6-12 мес на 3-20% от исходного уровня, отсутствие рецидивов язвенной болезни и нефролитиаз. нормализация уровней кальция и ПТГ происходит непосредственно после хирургического лечения, нормализация содержания фосфора и уровня ЩФ – через 6 мес.

Вторичный гиперпаратиреоз(ВГРПТ)-  частота вторичного гиперпаратиреоза, по данным разных авторов, среди пациентов с ХБП, получающих лечение гемодиализом или перитониальным диализом, составляет от 45 до 70%.

ВГРПТ характеризуется избыточной секрецией ПТГ в ответ на гипокальциемию, гиперфофатемию и низкий уровень кальцитриола. Все это имеет место при  ХБП, которая является наиболее частой причиной ВГРПТ. Другие причины редкие – мальабсорбция пищевого кальция при патологии ЖКТ, дефицит витамина Д или нарушения метаболизма, высокая экскреция кальция почками.

Патогенез. Уменьшение массы действующих нефронов при ХПН ведет к гиперфосфатемии, сопровождающейся реципрокным снижением ионов кальция в крови. Гипокальциемия и гиперфосфатемия стимулирует синтез ПТГ ОЩЖ. При нарастании ХПН возникает дефицит синтезируемого в почках кальцитриола, уменьшается количество рецепторов к нему в ОЩЖ. В результате ослабевает супрессивный эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ и возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ. Дефицит кальцитриола уменьшает всасывание кальция в кишечнике, что ведет к гипокальцемии и развитию остеомаляции. Гипокальцемия дополнительно стимулирует выработку ПТГ, что способствует усиленной костной резорбции и разрушению кости. Длительная стимуляция ПТГ приводит к гиперплазии ОЩЖ.

Клинические признаки и симптомы вторичного гиперпаратиреоза

• боли в костях,
• кожный зуд
• миопатия
• диффузная кальцификация
• кальцифилаксия
• анемия
• переломы костей
• костные деформации
• уровень ПТГ более 500 нг/мл
• высокая активность щелочной фосфотазы
• гиперфосфатемия

Остеомаляция (при ХПН, гемодиализе)

• нарушение минерализации
• резко замедлено ремоделирование костной ткани
• интенсивные оссалгии
• частые патологические переломы
• поражение ЦНС (вплоть до диализной деменции и угнетения кроветворения)

Третичный гиперпаратиреоз

• протекает как выраженный вторичный гипепаратиреоз.

Клинические рекомендации при лечении вторичного гиперпаратиреоза.

Цели:

1. предотвращение или замедление развития костных осложнений ВГРПТ
2. предотвращение или замедление развития сосудистых осложнений ВГРПТ
3. достижение нормального (при патологии ЖКТ) или оптимального (при ХПН) уровня ПТГ
4. нормализация содержания уровня кальция и фосфора в крови, произведения концентраций кальций на фосфор до 4,5.

Терапия гиперфосфатемии при ХПН:

• диета– ограничение потребления фосфора (молоко, бобы, соя, овощные смеси, яйца, печень, лососевые рыбы, сардины, тунец, кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли, хлеб с отрубями, пиво, кофе, кола, шоколад, орехи)
• терапия препаратами кальция

- кальция карбонат – во время еды или после еды, запивая 200мл воды – 50-100мг 3 раз в в сут, затем 1250-2500 мг 3 р/сут длительно. Дозу можно увеличивать каждые 2-4 нед до оптимальной дозы  -4г/сут (макс – 6 г/сут). Не следует применять цитрат кальция и другие Л, в состав которых входит цитрат, т.к. они способствуют всасыванию алюминия в кишечнике.

• Терапия препаратами витамина Д. Активные метаболиты витамина Д показаны при: гипокальциемии, ВГРПТ, остеомаляции, ХПН у детей, ХПН+противосудорожная терапия, проксимальной миопатии.

- альфакальцидол – 1-4 мкг/нед в режиме ежедневного приема, приема через день или пульс-терапии 1-2 раз/нед, длительно,или

-кальцитриол в/в 2-4 мкг 2раза/нед, 2-4 мес, затем внутрь 0,75-4 мкг/нед в режиме ежедневного приема, приема через день или пульс-терапии 1-2 раз/нед, длительно

• Хирургическое лечение– при неэффективности консервативной терапии ВГРПТ. Хирургическое вмешательство показано в таких случаях, как:- постоянно повышенный уровень кальция в крови (переход вторичного  в третичный);- прогрессирующее поражение скелета, вызванное ВГРПТ;- постоянный, мучительный, не поддающийся обычными методам лечения зуд;- кальцифилаксия.

Оценка эффективности лечения:

• Оптимальный уровень ПТГ в зависимости от стадии ХПН:
• Нормализация уровней кальция, фосфора в крови и произведение концентрации кальция на концентрацию фосфора в пределах 4-5
• Ликвидация зуда, уменьшение мышечной слабости
• Стабилизация МПКТ по данным денситометрии т отсутствие новых патологических переломов костей.

Недопустимо назначение активных метаболитов витамина Д при гиперфосфатемии и гиперкальциемии. Произведение кальция на фосфор не должно превышать 6 ммоль/л, иначе резко возрастает риск метастатической кальцификации.

Третичный гиперпаратиреоз. Спонтанная смена низкого или нормального кальция на гиперкальциемию при ВГРПТ указывает на переход вторичного ГРПТ в третичный. При третичном ГРПТ содержание ПТГ в крови превышает нормальное в 10-20 раз.