Артериальная гипертония у женщин - особенности патогенеза, диагностики и лечения

29.03.2011 - 15:38 — cor

Версия для печати

Отправь ссылку другу

Ваша оценка: Нет

Артериальная гипертония у женщин - особенности патогенеза, диагностики и лечения

Убийца женщин № 1. Нет, это не рак груди!
Убийца женщин № 1 – это заболевания сердечно-сосудистой системы.

Женщины:

живут дольше,
чаще болеют.
их доля среди малоимущих выше,
ниже их социальный статус.
уровень доходов в среднем составляет 70 % от доходов мужчин.
больше подвержены депрессиям и стрессам, хроническим заболеваниям.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в США 1979 – 2000 гг.

AHA Heart and Stroks Statistics, 2003

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Общие для мужчин и женщин:

возраст,
курение,
семейный анамнез ранних ССЗ,
нарушения углеводного обмена,
ожирение,
дислипидемия,
малоподвижный образ жизни

"Дополнительные факторы риска " у женщин:

беременность и лактация
контрацепция
предменструальный синдром
гистер- и овариоэктомия
менопауза

Распространенность артериальной гипертонии у мужчин и женщин Bittner et al., 1993

Распространенность артериальной гипертонии у мужчин и женщин С.А. Шальнова, 1999

Причины

Различия (величина натрийуреза и сосудистого сопротивления) в патогенезе АГ у мужчин и женщин связаны с соотношением эстрогенов и тестостерона в крови
Повышение уровня тестостерона на фоне снижения уровня эстрогенов вызывает задержку жидкости
Повышение уровня эстрогенов сопровождается увеличением почечной экскреции натрия

Особенности артериальной гипертонии у женщин:

большая частота ИСАГ, ИКАГ
более высокое пульсовое АД, величина ЧСС и сердечного индекса
большая жесткость сосудов
меньший диаметр аорты, меньшая протяженность сосудистого русла
более высокая соль – чувствительность
более высокая активность тканевых РАС- систем
более выраженное (до 50%) повышение АД при статической нагрузке
чаще встречается гипертрофия ЛЖ
более 50% женщин с АГ имеют компоненты метаболического синдрома
у 50% - нарушения циркадного ритма по типу ”non - dipper”
в 2 раза чаще, чем у мужчин – тип “night - piker”

Артериальная гипертония и контрацепция:

Прием оральных контрацептивов повышает риск развития АГ в 2 – 3 раза
Возможно повышение САД на 5 – 7 мм рт ст и ДАД на 1 – 2 мм рт ст
Повышение АД более 140/90 мм рт ст отмечается у 5% женщин, принимающих оральные контрацептивы более 5 лет
Риск развития АГ на фоне приема препаратов повышен:
- при наличии АГ в семейном анамнезе
- у женщин старше 35 лет
- при наличии ожирения
- при наличии патологии почек
- при длительном приеме контрацептивов
- при повышении АД во время предшествовавшей беременности

Артериальная гипертония в климактерическом периоде:

Эстрогены:

снижение уровня ОХС, ЛПНП, ЛП (а), апоВ; повышение уровня ЛПВП
влияние на эндотелий: подавление апоптоза и пролиферации ГМК, противовоспалительное и антиоксидантное действие, увеличение продукции простациклина и оксида азота, блокада кальциевых каналов
уменьшение содержания АПФ в плазме крови
увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему

Прогестерон:

снижение тонуса артериол
снижение пролиферации ГМК коронарных артерий
блокада медленных кальциевых каналов
уменьшение реабсорбции ионов натрия
снижение уровня триглицеридов и ЛПОНП

Дефицит эстрогенов:

Развитие дисфункции эндотелия
Развитие абдоминального ожирения
Развитие инсулинорезистентности
Нарушения углеводного метаболизма
Нарушения липидного метаболизма
Развитие менопаузального метаболического синдрома

Последствия артериальной гипертонии у женщин

Осложнения АГ занимают первое место в структуре смертности в женской популяции.
Величина систолического АД у женщин – второй по значимости после возраста фактор риска развития ИБС (у мужчин – четвертый, после возраста, уровня общего холестерина и курения)
У женщин с гипертензией риск развития ИБС в 3,5 раза выше, чем у женщин с нормальным артериальным давлением.
Изолированное повышение АД (АГ без сопутствующих факторов риска) является причиной 70% инсультов у женщин и только 30% инсультов у мужчин

Вклад систолического артериального давления в смертность от ССЗ

Классификация уровней АД

Пороговые уровни АД (мм рт ст) для диагностики АГ по данным различных методов исследования

Изолированная клиническая АГ ( гипертензия "белого халата")

Повышенное офисное АД при повторных измерениях (как минимум трижды)
Нормальные показатели СМАД и СКАД
Встречается у 15% лиц в популяции
Риск ССО меньше, чем у больных АГ, но по сравнению с нормотониками чаще наблюдаются органные и метаболические изменения
Часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ
Установление данного диагноза требует проведения исследований для уточнения наличия ФР и ПОМ
У всех пациентов с ИКАГ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения; при наличии высокого и очень высокого риска требуется лекарственная терапия

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией

Стратификация риска при артериальной гипертонии у населения России

Критерии стратификации риска

Факторы риска

Величина пульсового АД (у пожилых)
Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет)
Курение
ДЛП: ОХС > 5,0 ммоль/л; или ХС ЛНП> 3,0 ммоль/л; или ХС ЛВП < 1,0 (1,2) ммоль/л; или ТГ > 1,7ммоль/л
Глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л
НТГ
Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет)
АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС

Поражение органов - мишеней

ГЛЖ
- ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
- ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 у мужчин и ≥ 110 г/м2 у женщин
Сосуды:
- УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
- Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
- Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9

Сахарный диабет и метаболический синдром

Сахарный диабет
- глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при повторных измерениях
- глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л
Метаболический синдром:
- основной критерий – АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
- дополнительные критерии: АД ≥ 135/85 мм рт ст; ХС ЛНП> 3,0 ммоль/л; или ХС ЛВП < 1,0 (1,2) ммоль/л; или ТГ > 1,7ммоль/л; гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л; НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
- Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Тактика ведения больных артериальной гипертонией в зависимости от риска ССО

Эффективность антигипертензивной терапии и ее польза у мужчин и женщин одинакова!!! Среди женщин эффективность антигипертензивной терапии с возрастом уменьшается, что во многом может быть обусловлено особенностями пери – и постменопаузы.

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики ЛС у женщин

У женщин меньше индекс массы тела и размер внутренних органов, больше относительное количество жира.
Содержание воды в организме женщины меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Эстрадиол задерживает натрий и воду.
У женщин ниже гломерулярная фильтрация и клиренс креатинина.
Менструальный цикл, менопауза, беременность сопровождаются колебанием содержания половых гормонов, изменением содержания воды в организме.
Имеются различия в активности ферментов системы цитохрома Р 450 (у мужчин более высокая активность ферментов CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, у женщин более высокая активность фермента CYP3A4).
Женский пол – фактор риска развития нежелательных лекарственных реакций, которые развиваются в данном случае на 50–70% чаще, чем у мужчин.

Что необходимо учитывать при выборе антигипертензивных препаратов у женщин:

отсутствие негативного влияния на нейровегетативные проявления климактерического синдрома
возможность уменьшения активности симпатоадреналовой системы
отсутствие отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен, уровень калия и костную систему (нейтралитет в отношении остеопороза)
возможность комбинации с препаратами, использующимися для заместительной гормональной терапии

Профилактика и лечение АГ, развившейся на фоне контрацепции:

Применение современных низкодозированных препаратов, предпочтительно двухфазных или трехфазных
Контроль АД каждые 3 – 6 месяцев
В случае развития АГ следует рекомендовать переход на другие методы контрацепции. Ад обычно нормализуется через 2 – 3 месяца
В случае необходимости продолжения приема контрацептивов для коррекции АГ предпочтительнее назначать диуретики

Лекарственная терапия

Ингибиторы АПФ (иАПФ)
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
Антагонисты кальция (АК)
β-адреноблокаторы (БАБ)
Диуретики
- α-адреноблокаторы
- Агонисты имидазолиновых рецепторов

Рекомендации ВНОК/РМОАГ по диагностике и лечению АГ, 2010

Ингибиторы АПФ

способны снижать риск развития сахарного диабета типа 2, что особенно актуально в постменопаузе при наличии метаболического синдрома
не только не ухудшают метаболический профиль, но способны уменьшать инсулинорезистентность
при артериальной гипертензии способны вызывать регресс гипертрофии ЛЖ
с учетом повышения активности РААС, дисфункции эндотелия в постменопаузе – дополнительное влияние на развитие и стабилизацию АГ

Российское исследование эффективности и безопасности Диротона в лечении больных с артериальной гипертонией

Уменьшение частоты типа”night - piker” –в большей степени у женщин

Блокаторы рецепторов к АТ II

“Имеют, вероятно, такой же профиль эффективности что и ИАПФ, но, не вызывая кашель, в женской популяции могут рассматриваются как равноправные ИАПФ препараты”

Антагонисты кальция

отсутствие отрицательного влияния на метаболизм липидов и углеводов
совместимость с препаратами для ЗГТ
возможность применения при беременности
более эффективны у женщин старших возрастных групп (CYP3А4)

АССТ : при терапии амлодипином снижение АД более выражено у женщин, чем у мужчин

Диуретики

являются препаратами выбора для большинства пожилых женщин
обладают способностью замедлять потерю костной массы и снижать риск переломов бедра у женщин в постменопаузе
предпочтительно применение современных ретардированных форм диуретиков – индапамид-ретард (Арифон-ретард, Равел СР)

β- блокаторы

эффективное уменьшение симпатотонии
улучшение прогноза у пациенток с сочетанной ИБС ( особенно после ИМ) и ХСН
возможность применения при беременности
современные высокоселективные препараты (бисопролол, небиволол, карведилол, метопролол) обеспечивают снижение смертности у пациентов СД
небиволол увеличивает уровень оксида азота в эндотелии, снижает ММЛЖ, толщину комплекса интима – медиа, метаболически нейтрален в отношении углеводного обмена, улучшает липидный профиль