Аутоиммунный гепатит

Версия для печатиОтправь ссылку другу

В 1975 г.D.P. Stevens и I.R. Mackai в группу иммуноопосредованных болезней печени включили:
I. Хронический аутоиммунный гепатит:
1) аутоиммунный (люпоидный)
2) обусловленный HBV
3) лекарственный
4) криптогенный
II. первичный билиарный цирроз
III-криптогенный цирроз печени
Е.М. Тареев на основании клинико-эпидемиологических наблюдений рассматривал аутоиммунный гепатит как один из вариантов хронического аутоиммунного гепатита вирусной этиологии, который чаще наблюдается у женщин, характеризуется редким выявлением HBsAg и преодладанием паравирусных (аутоиммунных) синдромов.

Классификация аутоиммунного гепатита
(по профилю сывороточных аутоантител)

  Аутоантитела, обнаруживаемые при хроническом гепатите различной этиологии 

Аутоантитела при аутоиммунном гепатите

• Уменьшение титра или исчезновение аутоантител ассоциируется с улучшением лабораторных тестов и гистологических данных
• титр аутоантител как в дебюте, так и в течении болезни не отражает активности заболевания и прогноз

Общая схема патогенеза аутоиммунного гепатита

В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическое предрасположение (иммунореактивность к аутоантигенам), которая, однако, сама по себе не является достаточной.
Полагают, что для реализации процесса необходимы запускающие агенты (Triggers), среди которых рассматриваются вирусы, лекарства и другие факторы окружающей среды.

Патогенез аутоиммунного гепатита 

·Появление и персистенция “запрещенных клонов”аутореактивных клеток

· Влияние тригеров, вызывающих срыв иммунологической толерантности к аутоантигенам

- гепатотропные вирусы (A,B,C,D,E,G)

-негепатотропные вирусы (EBV, HSV-I)

- лекарства

Аутоиммунные нарушения при HCV-инфекции

• ANA, SMA
• LKM-1
• Криоглобулины
• anti-GOR-вирусспецифичные антитела К COR-эпитопу гепатоцитов

Формы хронического гепатита

Роль лекарственных препаратов в развитии аутоиммунного гепатита

Клиническая характеристика аутоиммунного гепатита

• Преимущественное поражение женщин (М:Ж=1:4)
• Биполярное распределение заболеваемости

• Широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или без внепеченочных проявлений
• возможно спонтанное или возникающее развитие  при беременности уменьшение активности заболевания (вплоть до ремиссии)
• при первом обследовании клинические признаки цирроза печени обнаруживают у 25% больных , при первой биопсии цирроз печени выявляется у 85% больных.

Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите

• Синдром цитолиза, холестаза
• Цитопения
• Эозинофилия
• Кумбс-положительная гемолитическая анемия
• LE-клеточный тест
• Гипер--глобулинемия
• Увеличение уровня IgG
• Увеличение СОЭ
• Аутоантитела (в т.ч. РФ)

Морфологические изменения печени при аутоиммунном гепатите

являются характерными но неспецифичными

• Хронический гепатит (как правило) высокой степени активности (перипортальные некрозы, порто-портальные или центро-портальные мостовидные некрозы), реже – портальный или лобулярный гепатит
• преимущественно лимфоцитарная инфильтрация с большим количеством плазматических клеток
• образование розеток

Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита

• Лихорадка
• кожные васкулиты
• артралгии и артриты
• миалгии
• полимиозит
• лимфоаденопатии
• пневомнит
• фиброзирующий альвеолит
• первичная легочная гипертензия
• плеврит
• перикардит
• миокардит
• полинейропатия
• тиреоидит Хашимото
• болезнь Грейвса
• гипофизит
• микроскопический полиангиит
• ANCA-ассоциированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит
• гломерулонефрит
• тубулоинтерстициальный нефрит
• синдром Шегрена
• неспецифический язвенный колит
• целиалкия
• сахарный диабет
• несахарный диабет
• гемолитическая анемия
• идиопатическая тромбоцитопения
• гиперэозинофильный синдром
• витилиго
• лихорадочный панникулит
• смешанное заболевание соединительной ткани
• антифосфолипидный синдром

Бальная система оценки для диагностики Аутоиммунного гепатита

Дифференциальный диагноз аутоиммунного гепатита

• Хронический вирусный гепатит В: наличие сывороточный и тканевых маркеров HBV
• Хронический вирусный гепатит С: наличие сывороточных и тканевых маркеров HCV
• Болезнь Вильсона-Коновалова: кольцо Кайзера-Флейшнера снижение уровня церулоплазмина сыворотки крови
• лекарственный гепатит: прием оксифенизатина, допегита, нитрофурантона, изониазида, пропилтиоурацила
• первичный билиарный цирроз: высокие титры АМА; иногда только при помощи кортикостероидной терапии (Ннеэффективной при этом заболевании
• первичный склерозирующий холангит: результаты эндоскопической ретроградной холангиографии
• алкогольная болезнь печени: анамнез, признаки хронического алкоголизма, биопсия печени
• неалкогольный стеатогепатит: биопсия печени

Лечение аутоиммунного гепатита

• Иммунодепрессанты:преднизолон (per os иили пульс-терапия) и/или азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфан, такролимус, бкдесонид, метотрексат (Burak K.W. et all. J.Hepatol. 1998;29(6):990-993)
• Урсодезоксихолиевая кислота
• Ортотопическая трансплантация печени. Показания к ортотопической трансплантации печени: отсутствие ответа на проводимое лечение в сочетании с признаками декомпенсации цирроза печени. 5-летняя выживаемость: 92% (рецидивы в трансплантате редки; высок риск рецидива при трансплантации HLA DR3-негативного донорского органа HLA DR3-позитивному реципиенту).

Стандартное лечение аутоиммунного гепатита

• Преднизолон 30-40 мг/сут с последующим по достижении эффекта снижением доз до 15-10-5 мг/сут.
• Преднизолон 10-20 мг/сут + азатиоприн 50-100 мг/сут с последующим по достижении эффекта снижением доз до поддерживающих (10-5 мг/сут и 50-25 мг/сут соответственно).

Лечение аутоиммунного гепатита высокой степени активности
 

Контроль при проведении терапии

Длительность лечения

по меньшей мере 2 года до достижения ремиссии по всем критериям

Стратегия лечения больных с наличием аутоантител и вирусных маркеров

Ведение больных при сочетании признаков аутоиммунных нарушений и активной вирусной инфекции

• При преобладании аутоиммунного или вирусного компонентов назначаются иммунодепрессанты или противовирусные препараты
• В случаях, когда трудно определить преобладающий компонент, Рекомендуется начинать лечение с иммунодепрессантов: преднизолон назначается в суточных дозах 10-20 мг в сочетании с aзатиоприном 50 мг в течение 3-6 мес. Больным тяжелой формой болезни целесообразно назначать иммунодепрессанты. Больным, у которых не наступает улучшения, рекомендуется лечение препаратами интерферона.

Лечение аутоиммунного гепатита в будущем

Иммуноадсорбция (в колонке – antihuman IgG). Эффективность метода показана на примере дилатационной кардиомиопатии (антитела к бетта1рецепторам).

Лечение аутоиммунного гепатита циклоспорином А
(2-3 мг/кг/сут)

Предпосылки:развитие побочных эффектов глюкокортикостероидов и /или цитостатиков. В 10% аутоиммунный гепатит рефрактерен к стандартному лечению.

Экспертиза временной нетрудоспособности при заболеваниях печени

Временная нетрудоспособность возникает в активную фазу заболевания, при развитии осложнений. Длительность зависит от стадии, степени активности, выраженности нарушений функций печени, портальной гипертензии, системных проявлений, эффективности лечения. В среднем, при ХВГ (В,С,Д) с умеренной активностью – 15-28 дней, высокой активностью в 30-45 дней (до 2-3 месяцев), при обострении в начальной стадии ЦП 35-40 дней; развернутой – 60 дней и более.

К70.1 Алкогольный гепатит 26-35 дн.
К70.3 Алкогольный цирроз печени 36-40 дн.
К73.0 Хронический активный гепатит 40-45 дн.
К74.3 ПБЦ 60-90 дн., МСЭ К74.6 Цирроз печени 45-60 дн.

Противопоказанные виды и условия труда:
Работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела, вибрацией, воздействием токсических агентов, высоких или низких температур.

Показания для направления больных в бюро МСЭ:
- прогрессирующий характер течения заболевания; - выраженные нарушения функций печени и портальная гипертензия, обуславливающие ограничение жизнедеятельности; -нуждаемость больных в рациональном трудоустройстве

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:
- анализ крови, мочи - ЭКГ, R ОГК - б/х крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, билирубин, белок и белковые фракции, фибриноген, ПТИ, сахар, креатинин - УЗИ ОБП - сканирование печени и селезенки. - ЭФГДС - эластометрия печени - биопсия печени (по показаниям)

Критерии инвалидности:
Стадия, характер течения, частота обострений, степень активности, длительность ремиссий, степень нарушения функции печени, тяжесть внепеченочных поражений, выраженность портальной гипертензии и гиперспленизма; социальные факторы

III группа инвалидности - больные ХГ 2-ой стадии медленно прогрессирующего течения с обострениями 1-2 раза в год, умеренным нарушением функций печени - больные ХГ в стадии цирроза печени (класс А по Чайлду-Пью), обострения 1-2 раза в год, умеренные нарушения функции печени, не резко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений, ЭП 2-ой стадии -работающим в противопоказанных видах и условиях труда, в связи с необходимостью перевода на другую работу .

II группа инвалидности - больные ХГ 2 и 3 стадии прерывисто – рецидивирующего течения с обострениями 3-4 раза в год, выраженными нарушениями функций печени и внепеченочными проявлениями - больным ХГ в стадии цирроза печени (класс В по Чайлду-Пью) с обострениями 3-4 раза в год, выраженными проявлениями синдрома гиперспленизма, ЭП 2 стадии.
Больным может быть рекомендован труд в специальном созданных условиях (на дому) с использованием вспомогательных тех. средств или с помощью других лиц.

I группа инвалидности
- больным ХГ 3 стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с активностью 3 степени, развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных поражений - больные ХГ в стадии цирроза печени (класс С по Чайлду-Пью) с выраженными нарушениями функций печени, синдромом гиперспленизма, ЭП 3- 4 стадии.

Врач гастроэнтеролог Николаева Надежда Юрьевна.