Диагностика, дифференциальная диагностика и экспертиза нетрудоспособности при хроническом панкреатите

Версия для печатиОтправь ссылку другу

1001 женский образ ...... или как диагностированть и лечить хронический панкреатит

Панкреатические причины боли

• Собственно воспалительный процесс в поджелудочной железе, отек и сдавление нервных окончаний.Боли постоянные, локализуются в центре эпигастрия, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи, спонтанно проходят через 5-7 дней.
• Развитие панкреатического неврита.В воспалительный процесс вовлекаются нервные окончания, которые проходят в паренхиме ПЖБоли постоянные, иррадиируют в спину. Пациент принимает вынужденное положение.
• Обструкция панкреатических протоков, которая ведет к повышению внутрипротокового давления .Боли опоясывающие, приступообразные, во время или сразу после еды, сопровождаются тошнотой и рвотой без облегчения.

Внепанкреатические причины боли

• Сдавление общего желчного протока.
  Стеноз большого дуоденального сосочка.
  Сдавление 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы.
  Боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, усиливаются после еды.
• Внешнесекреторная недостаточность ПЖ .
• Региональный мезаденит.
  Боли вокруг пупка сверлящие, провоцирует физическая нагрузка.
•  Избыточный рост микрофлоры в 12-перстной кишке приводит к избыточному газообразованию и повышению давления в кишке. Боли усиливаются после еды, тошнота, рвота с облегчением, воздушные отрыжки.

  Диагностика: УЗИ и КТ (имеет более высокую чувствительность и специфичность)

• Расширение протоков ПЖ
• Обызвествление ткани ПЖ
• Кистозные изменения
• Изменение плотности ткани как с участками атрофии, так и с участками увеличения плотности

   Определение амилазы и липазы в крови и в моче   

Диагностическое значение имеет 4-кратное увеличение ферментов на фоне болевого синдрома - феномен «уклонения» ферментов в кровь.

Лечение

• Создание функционального покоя поджелудочной железы
• Коррекция оттока секрета поджелудочной железы
• Обезболивание

Коррекция оттока секрета поджелудочной железы

• Миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин);
• Блокаторы кальциевых каналов, селективные (дицетел, спазмомен);
• Холинолитики (атропин, гастроцепин, бускопан);
• Нитраты
• Новокаин
• Одестон (препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди)
• Дюспаталин (обладает выраженным спазмолитическим действием в отношении сфинктера Одди)
• Тримедат внутрь 100-200 мг 3 раза в день. Обладает универсальным эффектом на моторику пищеварительного тракта, в т.ч. на сфинктер Одди, может оказывать стимулирующее или спазмолитическое действие.
• Эндоскопическая инъекция 100 ед. ботулинического токсина (Ботокс) в Фатеров сосок (обеспечивает снижение тонуса сфинктера Одди на 6-9 мес).

Адекватное обезболивание

• Парацетамол 0,5-1,0 г 2-3 раза в день
• НПВС (вольтарен, мовалис, диклофенак, ортофен и др.)
• Анальгетики центрального действия (пентазоцин 50 мг 6-7 раз в день, бупренорфин 0,2-0,4 мг 3-4 раза в день, трамадол 100 мг 4 раза в день)
• Новокаин (внутривенно 0,25% раствор 150-200 мл капельно или 0,5% 30-50 мл струйно, в виде блокад паравертебральных, паранефральных, через круглую связку печени, эпидуральных)

Синдром нарушения пищеварения

• Потеря массы тела
• Дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К):
• Нарушение сумеречного зрения;
• Остеопороз, выпадение зубов, кариес, переломы;
• Кровоточивость;
• Склонность к инфекциям
• Стеаторея (жир в кале) появляется при снижении панкреатической секреции на 10%. При легкой степени стеатореи клинических признаков нет, при выраженной стеатореи появляются поносы 3-6 раз в сутки

• Креаторея – появление в кале непереваренных мышечных волокон

Развитие дефицита липазы

• Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее.
• Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу.
• Недостаточность панкреатических протеаз и панкреатической амилазы может быть компенсирована кишечными амилазой и протеазами, амилазой слюны.
• Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности.

Диагностика - копрологическое исследование

Переваренные мышечные волокна:
Не должно быть в кале
 

• 1 – избыток в пище,
• 2 – панкреатическая недостаточность,
• 3 – гипермоторная дискинезия кишки,
• 4 – дисбактериоз с разрушением ферментов в тонкой кишке

Нейтральный жир – стеаторея 1 типа:
 

• 1 – избыточное поступление с пищей,
• 2 – панкреатическая недостаточность,
• 3 – тяжелая тонкокишечная недостаточность

Лечение – заместительная ферментная терапия

Показания:
 

• Стеаторея (потеря жира с калом более 15 г/сут, при норме до 7 г/сут)
• Прогрессирующее похудание
• Диарея
• Диспептические симптомы
   

Сравнительная характеристика некоторых ферментных препаратов
 

Критерии адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов 

• увеличение массы тела,
• нормализация стула (менее 3 раз в день),
• уменьшение вздутия живота.

Синдром эндокринной недостаточности 

• Развивается у 30% больных;
• В основе его развития лежит поражение всех клеток островкового аппарата поджелудочной железы;
• Возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона;
• Склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза

Диагностика

• Исследование глюкозы в крови
• Тест толерантности к глюкозе

Лечение

• Проводится аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения
• Значительное ограничение поступления углеводов с пищей нежелательно

Критерии временной нетрудоспособности
  

Противопоказаны следующие виды и условия труда:

• Тяжелый физический труд
• Работа, связанная с вибрацией
• Работа, связанная с длительным вынужденным положением тела, травматизацией эпигастральной области
• Работа, связанная с нерегулярным питанием
• Контакт с вредными химическими веществами (свинец, ртуть, фтор, производство пластмасс и др.)

Стойкая утрата трудоспособности

Доцент кафедры терапии ФПК и ППС к.м.н. Лузина Елена Владимировна.