Диагностика и лечение заболеваний почек в гериатрической практике

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Возрастные особенности морфофункциональных изменений мочевой системы

• Почки старых людей уменьшены, с зернистой поверхностью вследствие западения ее участков, соответственно склерозированным нефронам
• У людей 70-80 лет вес почек снижается до 300 г, а в 90 лет – 210 г (у 30-летних – 400 г)
• Капсула утолщена, имеются субкапсулярные спайки
• На разрезе – толщина коркового слоя уменьшена
• После 40 лет, в каждое 10-летие выключается по 10% клубочков, таким образом к 90 годам в почках продолжают функционировать около половины клубочков 
• Клубочковая фильтрация после 40 лет редуцируется в среднем на 0,75 мл/мин ежегодно: у людей в возрасте 80 лет СКФ, рассчитанная по клиренсу креатинина, составляет 60 мл/мин против 120 мл/мин у молодых людей. Уменьшение мышечной массы пожилого человека частично нивелирует последствия снижения СКФ (высчитывается по формуле Кокрофта-Гаулта)
• У пожилых снижен клиренс мочевины, а т.к. он зависит от питания, лихорадочного состояния, опухолей, то уровень  мочевина чаще повышен
• Клиренс электролитов снижен, но незначительно
• Важно снижение в старости клиренса воды. Поэтому при водной нагрузке легко развивается гипергидратация с отеком мозга, легких
• Снижение экскреции парагиппурата, реабсорбции глюкозы, ведет к снижению выведения лекарственных веществ и опосредует изменения углеводного обмена

Появление минимальной протеинурии у пожилых

свидетельствует чаще об экстраренальном ее происхождении:

•  при СН
• при поражении ЦНС (травма, инсульт)
• АГ
• Инфекциях с поражением других органов
• Большая протеинурия свидетельствует о клубочковом поражении. Необходимо исключать паранеопластическую протеинурию с отсроченным появлением самой опухоли, клинически бессимптомный тромбоз почечных вен
• Эритроцитурия у пожилых в первую очередь требует исключения урологической патологии (опухоли). Макрогематурия свидетельствует о сосочковом некрозе (при сахарном диабете) или о камнях
• Лейкоцитурия встречается чаще эритроцитурии и обусловлена пиелонефритом

Инфекция мочевых путей– занимает 2-е место среди инфекционных заболеваний, уступая респираторным инфекциям

• Острый и хронический пиелонефрит у пожилых развиваются реже, чем инфекция нижних отделов мочевыводящих путей
• Пиелонефрит у лиц пожилого возраста диагностируется посмертно всего у 2-3% умерших

ИМПу лиц старческого возраста

Способствуют:

• Механическое нарушение (аденома простаты, МКБ, нейрогенный мочевой пузырь, наличие остаточной мочи в результате опущения матки, возникновение рефлюксов)
• Изменение в период менопаузы нормальной вагинальной флоры (уменьшение пактобактерий), обусловленное гипоэстрогенемией
• Нарушение почечной гемодинамики вследствие инволютивных процессов в почечных сосудах (острый гематогенный пиелонефрит)
• Заболевания соседних органов– простатит, аднексит, колит
•  Метаболические изменения – сахарный диабет, подагра, остеопороз с гиперкальциемией, лекарства
• Использование инструментальных методов обследования почек (цистоскопия)

Возбудители пиелонефрита у лиц пожилого возраста

• Кишечная палочка, энтерококк
• При обструкции мочевых путей (опухоли) – анаэробная флора
• Факультативные возбудители: гемолитическая форма кишечной палочки, протей, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка

Клинические особенности острого или обострения хронического пиелонефрита

• Лихорадка, боли в пояснице, дизурия (особенно при обструкции)

• ПН, вызванный протеем, протекает более тяжело, часто осложняется острой полиорганной недостаточностью и в 10% - ИТШ 

• Бактериурия и лейкоцитурия могут отсутствовать при окклюзии мочеточника

Хронический ПН может протекать бессимптомно, проявляясь лишь:

• Субфебрилитетом
• Похуданием
• Познабливанием
• Никтурией
• Рецидивирующими циститами
• Появившейся нормохромной анемией
• Артериальной гипертензией
• Снижением работоспособности
• Болями в поясничной области
• Уремией
• Интоксикационным синдромом, протекающим преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени (41%), нарушения равновесия (падения – 84%), недержание кала, мочи (30%)
• Трудности диагностики пиелонефрита у пожилых приводят к тому, что заболевание не диагностируется в 13% случаев, Чаще всего пиелонефрит не диагностируется у мужчин 7-го десятилетия жизни, особенно в случаях, отягощенных онкологической патологией
• Гипердиагностика допускается в 10%, чаще всего в отношении женщин 8-го и 9-го десятилетий жизни

Лечение острого и обострений хронического пиелонефрита

1. Коррекция уродинамики
2. Антибактериальная терапия (не менее 2-х недель)
3. При тяжелых случаях – введение иммуноглобулина

Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита

• При легком обострении – хинолоны, триметоприм, цефалоспорины IIпоколения, аугментин 
• При среднетяжелом обострении – ЦС II, IIIпоколений, аминогликозиды (гентамицин, амикацин)
• При тяжелом обострении – обязательно 2 антибиотика в\в до нормализации температуры: цефалоспорины  III- IVпоколений, фторхинолоны, уреидопенициллин, карбапенемы
• Фитотерапия- после завершения антибактериальной терапии

Бессимптомная бактериурия у пожилых

• Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии не улучшает выживаемость пожилых пациентов, в связи с чем бактериурия не является показанием для назначения курса антимикробных препаратов
• Исключениесоставляют:
  •  больные сахарным диабетом
  • если бактериурия предшествует гинекологическим или урологическим инструментальным манипуляциям
  • если сочетается с частыми рецидивами ПН, особенно энтерококковой этиологии

Противорецидивное лечение ИМП

• Облегченный вариант роторной терапии – не более 1,5 месяцев (понедельный прием а/б, химичеких или растительных уросептиков)
• Прогрессирование ХПН не зависит от длительности противорецидивной терапии, надо устранять причины, поддерживающие инфекцию, контроль АД, гиперлипидемии
• Используются витамины, антиоксиданты, мягкие иммунодепрессанты
• Использование кремов, содержащих эстрогены

Гломерулонефрит у лиц пожилого возраста

• Острый постстрептококковыйГН крайне редок. Ему не характерна цикличность. Обычно заканчивается нарушением функции почек. В лечении целесообразно раннее включение гепарина и КС.
• Возможен быстропрогрессирующий ГН, как в рамках самостоятельного заболевания, так и при болезни Шенлейна-Геноха, лекарственных васкулитах, синдроме Вегенера и др. Прогноз неблагополучный. Острое начало болезни затушевывается сопутствующей патологией. Поэтому, когда после назофарингеальной инфекции возникают или усиливаются отеки, падает диурез, утяжеляется АГ, следует думать о ГН.
• Хронический гломерулонефритчаще латентный. Часто сочетается с амилоидозом, пиелонефритом, диабетическим гломерулосклерозом

Диабетическая нефропатия

• Диабетическая нефропатия становится одной из причин смерти каждого 5-го больного СД
• Специфическим поражением мочевых путей является развитие нейрогенного мочевого пузыря, что способствует инфекции мочевых путей
• Сосудистые поражения в виде атеросклероза
• Ишемические поражения – папиллярный некроз сосочков
• В клинике крайне редок нефротический синдром
• Обязателен перевод больного на инсулинотерапию при снижении СКФ менее 30 мл/мин
• Обязательна гиполипидемическая терапия
• Бессимптомная бактериурия, требует назначения антибактериальных препаратов (нитрофураны при почечной недостаточности усиливают диабетическую полинейропатию)

Уратная нефропатия

У лиц пожилого и старческого возраста встречается у 20% населения. К факторам, способствующим развитию уратного криза, относятся:

• инфаркт миокарда
• курение
• ДН
• миопатии
• алкоголизм
• переедание
• физические нагрузки
• резкая потеря жидкости
• прием мочегонных, салицилатов, никотиновой к-ты

• Вторичная гиперуриемия (при саркоидозе, псориазе, гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, болезни Педжета, лечении цитостатиками)

Патология почек при множественной миеломе

• 80-летние люди в 10 раз чаще болеют множественной миеломой, чем 50-летние
• Развивается белковая дистрофия проксимальных канальцев с развитием синдрома Фанкони
• Клинически проявляется прогрессирующей почечной недостаточностью, развивающейся на фоне дегидратации или использования рентгенконтрастных средств
• Патология клубочкового аппарата связана с развитием AL-амилоидозас развитием нефротического синдрома
• Развивающаяся гиперкальциемия и гиперкальциурия становятся причиной интерстициальных изменений с клиникой интерстициального нефрита и нефрокальциноза
• Состояние усугубляется присоединением инфекции мочевых путей

Причины холестериновой эмболии (почечных, мезентериальных, мозговых, артерий сетчатки)

• Спонтанные
• Индуцированные

- хирургические вмешательства (ангиопластика)

- ангиография

- реанимационные мероприятия

- массивная антикоагулянтная и фибринолитическая терапия

Частота ОПН у умерших лиц пожилого и старческого возраста в стационарах составляет 10%

Факторы рискаОПН у пожилых:

• Тяжелый атеросклероз
• Сахарный диабет
• Множественная миелома
• Лимфопролиферативные процессы
• Большие хирургические вмешательства на сосудах
• Рентгенологические исследования с введение контрастных веществ

Причины ОПН у пожилых

• Сердечно-сосудистая патология – 26% (шок, тяжелая СН, ВРГ)
• Инфекции – 30% (пиелонефрит – 10%)
•  Хирургические ситуации – 40%
• Лекарства: иАПФ, НПВС, нитраты, а/б

Синдром электролитных нарушений (особенно Na+) проявляется неврологической симптоматикой

1) при гипонатриемии - отеком мозга (сонливость, спутанность сознания, головная боль, мышечные спазмы, судороги, гемипарезы, кома)

2) при гипернатриемии - дегидратацией клеток мозга (прогрессирующая мышечная ригидность, тремор, атаксия, судороги, кома)                            

Эти симптомы трудно дифференцировать от сосудистых нарушений

Хроническая болезнь почек развивается

• У 30% лиц с ХСН
• У 20% лиц с АГ
• У 16% лиц с бронхиальной астмой (артериолосклероз)

Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС Устинова Е.Е.

Чита, 2010г.