Гестационный сахарный диабет

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности

• Предгестационный сахарный диабет (выявленные до наступления беременности)
  • СД типа 1
  • СД типа 2
  • другие типы диабета
• Гестационный сахарный диабет

Сахарный диабет при беременности

1. Гестационный СД (2-5% всех беременных)

2. Явный предсуществующий СД (около 0,3% всех беременных)

Гестационный СД - нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом и первичным выявлением во время беременности

Физиологические изменения обмена веществ во время беременности

Беременность – диабетогенное состояние, т.к. создает много предпосылок для развития ИР

• снижение действия инсулина на 50% к концу II триместра
• компенсаторное увеличение секреции инсулина в 2-3 раза

Механизмы развития ИР

• плацента – орган, связывающий и осуществляющий распад инсулина; роль её усиливается по мере прогрессирования беременности
• повышено связывание моноцитов и эритроцитов с инсулином, вследствие чего снижается связывание инсулина с рецепторами
• повышен уровень тестостерона, что ведет к увеличению активности гликонеогенеза в мышцах
• возникают пострецепторные нарушения вследствие уменьшения нормального фосфорилирования белков в GLUT-4
• интенсивная секреция контринсулярных гормонов (плацентраный лактоген, ХГ, прогестерон, пролактин, эстрогены, кортизол)

Факторы риска развития ГСД

• возраст более 30 лет
• семейный анамнез СД 2 типа
• макросомия, ВПР или мертворожденность в анамнезе
• избыточная масса тела или ожирение (ИМТ до беременности 25 кг/м2 и более)
• артериальная гипертензия
• глюкозурия

Схема обследования

Диагностический ТТГ с 75 г глюкозы. 
Правила проведения теста

• Обычный режим питания и физической активности за 3 дня до теста
• Тест проводится утром натощак (после ночного голодания не менее 8-14 часов)
• После взятия первой пробы плазмы венозной крови уровень гликемии измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, характерных для ГСД, тест прекращается
• При выявлении нормогликемии или нарушенной гликемии натощак в течение 5 минут необходимо выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды
• Повторная проба крови для определения уровня сахара крови берется через 2 часа после нагрузки глюкозой.
• При исследовании уровня гликемии в венозной плазме пробы крови берутся в пробирку с флюоридом натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) и немедленно центрифугируют во избежание спонтанного гликолиза. Если сразу после центрифугирования не проводится определение, плазму необходимо заморозить

Сахарный диабет и другие категории гипергликемии (ВОЗ, 1999)

Измерение уровня гликемии проводится в лаборатории с помощью ферментативных методов (глюкозо-оксидазного, гексо-киназного или глюкозо-дегидрогеназного). Средства самоконтроля для скрининга и диагностики ГСД не используются

Для скрининга и диагностики ГСД не используются показатели HbA1c:

• у беременных женщин уровень гликемии натощак ниже, чем у небеременных
• во время беременности постпрандиальный уровень глюкозы выше
• в связи с ускорением эритропоэза во время беременности уровень HbA1c ниже нормативных показателей на 20%
• во время проведения скрининга ГСД продолжительность любого потенциального нарушения толерантности к глюкозе может быть слишком коротким

Наблюдение беременной с выявленным ГСД

• обучение в школе «Гестационный сахарный диабет»
• еженедельное наблюдение, начиная с 29й недели беременности
• ведение дневника самоконтроля, обсуждение записей в нем во время каждого визита
• обеспечение доступа к врачу-эндокринологу по мобильной связи для экстренных консультаций
• после выявления ГСД всем пациенткам подбирается соответствующее лечение, даются рекомендации по диете, физическим нагрузкам, при необходимости подбирается режим инсулинотерапии

Основные показатели самоконтроля

Методы обследования беременных с ГСД

Диетотерапия

• при нормальном весе – 30 ккал/кг/сут
• при избыточном весе – от 15 до 25 ккал/кг/сут
   
• 20% белков, 30% жиров, 50 – 60% углеводов; 30 – 40 г клетчатки
• три основных и три промежуточных приема пищи (для профилактики «голодного» кетоза)
   
• при гестационном СД ВСЕГДА начинаем с диеты
• женщины с ожирением должны за время беременности увеличивать массу тела не более чем на 12 кг
• если поставленных целей не удается достичь с помощью диеты в течение 1 недели, ВСЕМ больным показана инсулинотерапия (около 15% больных ГСД)
• пероральные сахароснижающие препараты во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

Диабетическая фетопатия

Появление УЗ-признаков диабетической фетопатии или повышения уровня инсулина в амниотической жидкости при установленном диагнозе ГСД у женщин, находящихся на диетотерапии, также служит показанием для назначения инсулинотерапии, даже если поддерживаются целевые уровни гликемии

• ВПР вследствие:
  • персистирование эмбриональных структур: кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного
  • персистирование эмбриональных щелей: расщелины губы, неба, позвоночника, уретры
  • сохранение первоначального расположения органов: крипторхизм
  • гипоплазия и дисплазия отдельных органов (гипоплазия почек, олигонефрония, микроцефалия, гидроцефалия)
• задержка внутриутробного развития плода
• антенатальная гибель плода
• опережение внутриутробного развития плода
  • размеры плода > реального срока беременности на 2 недели
  • размеры плода > 90 перцентиля, по таблицам внутриматочного роста плода
• отечность тканей
• диспропорциональность развития плода
• многоводие
• внутриутробное инфицирование

Схемы инсулинотерапии

• при гестационном СД собственная инсулинопродукция сохранена и покрывает базальную потребность, часто оказывается достаточным введение небольших доз ИКД (генноинженерные инсулины человека или аналоги ультракороткого действия – Аспарт, Лизпро) перед основными приемами пищи
• в остальных случаях рекомендуется интенсифицированная схема инсулинотерапии
• возможно применение инсулиновой помпы

Тактика родоразрешения

• кесарево сечение должно применяться ТОЛЬКО по акушерским показаниям
• перед запланированным родо-разрешением (через естественные родовые пути, оперативным) больная СД утром пропускает прием пищи; вводится половинная доза ИСД и небольшое количество ИКД
• после этого начинается в/в введение 10% раствора глюкозы, при этом скорость инфузии подбирают так, чтобы гликемия находилась в пределах 4 – 6 ммоль/л
• контроль гликемии - ежечасно

Алгоритм реклассификации степени нарушения углеводного обмена после родов у женщин с ГСД

• Через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится ОГТТ с 75 г глюкозы
• Если уровень глюкозы в норме, то повторные исследования гликемии в плазме венозной крови натощак проводятся с интервалом в 3 года
• Женщин с НТГ или НГН следует обследовать ежегодно

Терапевтическая тактика при ГСД в дальнейшем

• Женщины с ГСД входят в группу риска по развитию СД 2 типа после родов, поэтому должны наблюдаться по программе профилактики этого заболевания в будущем
• Вне зависимости от результатов ОГТТ, проведенного после родов, всем женщинам рекомендуются изменение образа жизни с поддержанием нормальной массы тела с помощью диеты и физической активности
• По возможности необходимо избегать приема препаратов, усиливающих инсулинорезистентность (например, глюкокортикоидов)
• Последующие беременности должны планироваться
• У женщин, имеющих ГСД в анамнезе, возможно использование низкодозированных эстроген-гестагенных пероральных контрацептивов (при отсутствии медицинских противопоказаний)
• Дети матерей с ГСД должны наблюдаться на предмет развития ожирения и/или нарушений толерантности к глюкозе

Заведующая кафедрой терапии ФПК ЧГМА
д.м.н. Ларёва Наталья Викторовна
Чита, 23 апреля 2010 г.