Гиперосмолярная кома, этиология, клиника, диагностика и лечение

Версия для печатиОтправь ссылку другу

• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (Kitabchi et al., 2001), т.к. кома развивается в 10 % случаев
• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – острая метаболическая декомпенсация СД, характеризующаяся отсуствием кетоза и ацидоза, резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией

Эпидемиология

• Практически нет популяционных исследований
• 1990 г. США 4500 случаев, смертность 15-60 %
• смертность 12-15 % (Kitabchi et al., 1994)
• Смертность в России по стационарам 30-70 %
• Факторы риска пожилой возраст, женский пол, острые инфекционные заболевания и впервые выявленный СД (до 33 % случаев)

Причины гиперосмолярной комы:

• Состояния, вызывающие дегидротацию: рвота, диарея, применение диуретиков, нарушение концентрационной функции почек, кровотечение, ожоги, сопутствующий несахарный диабет, непотребление жикости при жажде
• Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, хроническая терапия антагонистами инсулина или аналогами соматостатина
• Пожилой возраст
  

Патогенез

• Дегидратация и гиперосмолярность ↓ кровоснабжение печени и поджелудочной железы → угнетение липолиза в жировой ткани
• Высокий уровень глюкозы тормозит кетоногенез, т.к. она и некоторые аминокислоты являются ингибиторами кетогенеза
• Стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза → увеличение продукции глюкозы → гиперосмолярность → нарушения калий-натриевого равновесия → гипоксия мозга → неврологические нарушения
• Эксикоз приводит с ↓ почечного кровотока → олигурия, азотемия

Диагностика гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС)

• гипергликемия более 30 – 55 ммоль/л
• осмолярность >320 мосмоль/л (норма 285-295 мосмоль/л)
• гипернатриемия
• нет кетонемии
• Повышение креатинина и мочевины
• КЩР в норме: рН>7,3, бикарбонат >15
• лейкоцитоз < 15 000
• лейкоцитоз > 15 000 инфекция

Клиника

• У 25-60 % больных тошнота, рвота
• У 10-20 % полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, нистагм, парезы, параличи, гемианопсия, вестибулярные нарушения)
• Сонливость 40-50 %
• Сопор 27-54 %
• Кома не > 10 %
• Ранние признаки дегидратации - тахикардия
• Поздние– артериальная гипотония, недостаточность кровообращения

Расчет осмолярности плазмы

осмолярность плазмы = 2*(Na(мэкв/л)+К(мэкв/л))+глюкоза (ммоль/л)+мочевина (ммоль/л) + 0,03*общий белок (г/л)

Норма 285-295 мосмоль/л

Принципы лечения ГГС

• Борьба с дегидратацией и гиповолемией
• Устранение инсулиновой недостаточности
• Восстановление электролитного баланса
• Лечение основного заболевания спровоцировавшего развитие ГГС

Догоспитальный этап

• Экспресс-анализ гликемии
• Экспресс-анализ мочи на кетоновые тела
• Введение 0,9 % р-ра хлорида натрия в/в по 1 л/ч

Стационарный этап

• Расчет осмолярности плазмы крови
• Определение уровня лактата
• Определение активированного частичного тромбопластинового время (АЧТВ) и протромбинового времени

Инструментальные исследования

• Гликемия каждый час, до уровня 13 ммоль/л
• Натрий и калий крови 2 раза в сутки
• Креатинин, бикарбонат, лактат при поступлении
• Почасовой диурез
• ЦВД, пульс, АД и T° тела через 2 часа
• ЭКГ 1 раз в сутки или мониторирование
• При сохранении неврологических с-мов показана КТ головного мозга
  

Регидратация

• Скорость регидратации: 1 час – 1-1,5 л, 2 - 3 час – 0,5-1 л, затем 250-500 мл/ч
• Контроль ЦВД ! Объем вводимой жидкости не должен > часового диуреза более, чем на 0,5-1 л
• Na > 165 мэкв/л, только 2 % глюкоза
• Na = 145 - 165 мэкв/л, 0,45 % р-р хлорида натрия
• Na < 145 мэкв/л, 0,9 % р-р хлорида натрия

Гиповолемический шок

• Падение АД ниже 80/50 мм рт ст, спутанность сознания, малый, частый пустой пульс
• в/в струйно 1л 0,9 % р-р хлорида натрия
• Коллоидные растворы
• Восстановление дефицита калия как при ДКА

Восстановление уровня калия

Инсулинотерапия

• Режим малых доз: ИКД 0,5 – 2 ЕД/ч в/в, т.к. более высокие дозы могут вызвать отек головного мозга
• Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/час и не менее 13 ммоль первые сутки из-за опасности отека головного мозга
• Если ч/з 4-5 ч после лечения сохраняется высокая гликемия, то дозу инсулина удваивают
• При снижении гликемии до 10-12 ммоль/л переход на пролонгированный инсулин

Устранение гиперкоагуляции

• Гепарин в/в капельно, первые 3 часа 6-10 000 ЕД на физ. р-ре
• Затем по 4-5 000 ЕД п/к под контролем ВСК
• Фраксипарин п/к 1 раз в день под контролем АЧТВ

Профилактика отека мозга

• Глютаминовая кислота 1 % 30-50 мл в/в капельно

Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЧГМА
к.м.н. Серкин М.А.