Инфаркт миокарда при сахарном диабете

05.05.2010 - 18:22 — cor

Ваша оценка: Нет

Острый коронарный синдром (ОКС) - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющая подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Классификация ОКС

Острый инфаркт миокарда
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST)
- Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST)
- Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам
Нестабильная стенокардия (НС)

Критерии диагноза ИМпST

Повышение и/или последующее снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечных тропонинов), если их концентрация как минимум в одной пробе крови превышает верхнюю границу нормы, принятую в данной лаборатории*, и имеется как минимум одно из следующих свидетельств ишемии миокарда:
- клиническая картина ишемии миокарда;
- изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (возникновение смещений 5Т-Т, блокады ЛНПГ);
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушенийлокальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.
Непредвиденная ВСС, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента SТ, остро возникшей блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромба в КА при КАГ и/или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение биохимических маркеров некроза в крови.
При ТБА у больных с исходно нормальным уровнем биохимических маркеров некроза миокарда в крови их повышение более 99-го перцентиля ВГН* свидетельствует о развитии некроза миокарда, обусловленного этим вмешательством.По соглашению, увеличение содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови, превышающее в 3 раза этот уровень, должно трактоваться какбесспорный ИМ в результате ТБА. Вариант: ИМ вследствие документированноготромбоза стента.
При операции КШ у больных с исходно нормальным уровнем
Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Особенности течения ИМ у больных сахарным диабетом

частота встречаемости артериальной гипертензии выше (хотя есть работы, в которых указывается, что клинически значимая артериальная гипертензия не отягощает течение инфаркта миокарда);
выше частота ранее перенесенного ИМ;
значительно больше частота разрывов миокарда (это значительная проблема, потому что по данным нашей клиники удельный вес разрывов миокарда
К концу лечения у больных без сахарного диабета наблюдалась положительная динамика ключевых показателей систолической функции (достоверно снизились конечный диастолический объем и конечный систолический объем, возросли фракция выброса и минутный объем сердца), в то время как у больных диабетом эти показатели не изменились.
Для больных ИМ без зубца Q сахарный диабет также является важным отягощающим фактором. Трансформация этой патологии сердца в Q-ИМ у больных диабетом наблюдается в 4 раза чаще. Рефрактерная нестабильная стенокардия, при которой больные нуждаются в коронарографии и ангиопластике, наблюдается у 30% больных сахарным диабетом.
У диабетиков более выражены нарушения нейрогуморальной активации (активирована симпато-адреналовая система), дисфункция эндотелия, имеются выраженные гемокоагуляционные нарушения.
Отдельного внимания заслуживают метаболические нарушения при сахарном диабете.

Целевые уровни гликемии

По результатам клинических исследо-ваний для большинства больных являются следующие показатели:

5,0 - 7,8 ммоль/л
Допустимо периодическое повышение гликемии до 10 иммоль/л
Необходимо избегать гликемии ниже 4-5 ммоль/л

Показания к инсулинотерапии у больных СД

СД 1-го типа,
Гипергликемия при поступлении стойко выше 10 ммоль/л,
Терапия высокими дозами стероидов,
Парентеральное питание,
Общее тяжелое /критическое состояние
Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная, тяжелая постинфарктная стенокардия
Артериальная гипотония
Тяжелые нарушения сердечного ритма
Любая степень нарушения сознания
Периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий

Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС

Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, при необходимости — с инфузией глюкозы (5%, 10%,'/,()% и зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости)
Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом
НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации состояния — каждые 2 часа)
Больные СД с ОКС, без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифициро-ванной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии

Пероральная сахароснижающая терапия при ОКС

Вольные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии ПСМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии.
Метформин противопоказан любым больным СД с ОКС из-за невозможности оперативного управления гликемией, риска развития лактат-ацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС
Применение тиазолидиндионов при ОКС строго противопоказано.

Блокаторы адренорецепторов при ИМпSТ

Препарат	Доза*
Лечение в 1-е сутки заболевания
Метопролол	В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин;обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут. за 4 приема реr оs. Первый прием реr оs через 15 мин после в/в введения.
Пропранолол	В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут. за 4 приема рег оs. Первый прием рег ок через 4 часа после в/в введения.
Эсмолол	мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других В-блокаторов реr оs: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50 %. Эcмолол обычно отменяют после второй дозы b- блокатора реr оs пользования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания

Карведилол	Начальная доза реr os 12,5 мг за 2-3 приема реr оs, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.
Метопролол	Обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-3 приема реr оs (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм).
Пропранолол	Обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут. за 4приема реr оs, при хорошей переносимости может быть увеличена

Ингибиторы АПФ при ИМпST

Антитромботические препараты при ИМпS Т

Препарат	Рекомендации по применению
Антиагреганты
АСК	Начальная доза 250 мг. Первую таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать. Поддерживающая доза 75-160 мг 1 раз в сутки.
Клопидогрел	Нагрузочная доза 300 мг* (при планирующейся первичной ТБА может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использовать АСК. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, - по крайней мере, до 4 недель, после ТБА со стентированием - до 1 года.
Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов	Используются при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания.
Абсиксимаб	В/в болюс 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение начать за 10-60 мин до ТБА, продолжать во время нее и в последующие 12 ч. Контроль НЬ, Нt , числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов < 100000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, <50000 в 1 мкл - инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3 суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
Монафрам	В/в болюс 0,25 мг/кг за 10-60 минут до ТБА. Контроль НЬ, Нt, числа тромбоцитов исходно, через 2,6,12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числатромбоцитов <50000 в 1 мкл - отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов

Антикоагулянты прямого действия

НФГ	Сопровождение ТЛТ. в/в болюс 60 М Е/кг (не более 4000 М Е), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5-2 раза). АЧТВ определять через 3, 6,12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 ч после каждого изменения дозы. Продолжительность инфузии 48 ч (инфузия может быть более длительной у больных с высоким риском артериальных ТЭ, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА). Сопровождение ТБА: в/в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 с (при сопутствующем применении блокаторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов 200-250 с). Первое определение АВС через 2-5 мин после болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 ч при значениях АВС <150 с или раньше, если используется доступ через лучевую артерию. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).
Эноксапарин	Сопровождение ТЛТ. у мужчин с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (220 ммоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови <2,0 мг/дл (220 ммоль/л) в/в болюс 30 мг, через 15 мин п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц >75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. Сопровождение ТБА: если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к 40 мг 1 раз в сутки.
Фондапаринукс	Сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится: у больных с уровнем креатинина в крови <3,0 мг/дл (265 ммоль/л) в/в болюс 2,5 мг; со вторых суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА'. п/к 2,5 мг 1 раз в сутки.

Тромболитики (фибринолитики)

Алтеплаза	В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Пуролаза	В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и НФГ
Стрептокиназа	В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК и клопидогрелом; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Тенекеплаза	В/в болюсом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).