Ишемическая болезнь почек

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Эпидемиология ИБП

• Истинная распространенность ИБП в популяции неизвестна
• Результаты небольших по объему исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих АГ (42 – 54%) и ХПН (22%)
• В последние десятилетия отмечается рост частоты ИБП, что связано с увеличением продолжительности жизни

Патогенез ИБП

Клиническая картина ИБП

• Артериальная гипертензия
  быстрое достижение высоких уровней САД и ДАД
  трудности контроля, даже при применении многокомпонентной терапии
  раннее развитие поражений органов-мишеней
• Повышение уровня креатинина, в том числе умеренное
• Быстрое прогрессирование почечной недостаточности под действием провоцирующих факторов

Острая почечная недостаточность при ИБП вследствии эмбюолии внутрипочечных артерий

• Боли в поясничной области
• Выраженная некорректируемая гипертония
• Макрогематурия
• В случае полной окклюзии обеих ПА или ПА, кровоснабжающей единственную функционирующую почку - анурия

Острая почечная недостаточность вследствии приема ряда лекарственных препаратов

• нарастание сывороточного креатинина и гиперкалиемия без олигурии (анурии)
• «манифестная» ОПН развивается у 5-6% больных

НПВП, синтетические аналоги простагландинов, антигипертензивные средства, блокирующие РААС

• Реальность развития ОПН при первом назначении иАПФ/сартанов у больных со своевременно недиагностированной ИБП диктует необходимость тщательного контроля концентраций креатинина и калия при назначении этих препаратов в связи с АГ или ХСН
• Прирост концентрации креатинина более чем на 20% в первые 2 недели терапии является прямым указанием на ИБП и требует проведения УЗДГ ПА, а главное – коррекции дозы или отмены препарата

ИБП, как правило, сочетается с атеросклеротическим поражением других артерий.

• Риск ИБП возрастает в 4 раза при вовлечении 3-4 крупных сосудов
• Атеросклероз 5 артерий и более увеличивает вероятность развития ИБП в 7 раз
• ИБП часто сочетается с ХСН, ЦВЗ, атеросклерозом периферических артерий (80%) и ИБС (90%)

Течение и исходы ИБП
Многоцентровое обсервационное исследование J.M. Alcasar et al. (2001); n = 156

• распространенный атеросклероз – 82%, в том числе
  атеросклероз периферических артерий (68%)
  атеросклероз коронарных артерий (45%)
• ЦВЗ (27%)
• цереброваскулярные катастрофы и ИМ в анамнезе (1,2%)
• осложненные формы атеросклероза всех трех локализаций (11,5%)

Причины частого сочетания ИБП с сердечно-сосудистыми заболеваниями

• ИБП – проявление системного атеросклероза
• ХПН, как типичный симптом ИБП – проатерогенное состояние, при котором ряд ФР ССЗ формируются de novo (гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена)
• при развитии атеросклероза ПА наблюдается нарастание выраженности АГ, что приводит к повышению риска развития сосудистых катастроф

Диагностика ИБП

• Целенаправленный поиск ИБП следует проводить в первую очередь у больных с множественными ФР атеросклероза
• Помимо АГ у больных ИБП часто встречаются гиперхолестеринемия, СД, нарушения уратного метаболизма
• Курение – не только ФР атеросклероза, но и нефротоксический яд! (дисфункция эндотелия сосудов почек, повреждающее действие на тубуло-интерстициальные структуры)

"Типичный портрет больного"  ИБП

Курящий (длительно и много!) мужчина в возрасте старше 50 лет с гиперхолестеринемией и, возможно, СД. Чаще всего к моменту выявления ИБП у него уже диагностирована ИБС или он перенес ОНМК.

Методы диагностики ИБП

• УЗ-дуплексное сканирование ПА (чувствительность 95%, специфичность 90%) – трудности визуализации!
• РИ-сцинтиграфия с ингибиторами АПФ (проба с каптоприлом)
• МРТ-ангиография с контрастом, содержащим гадолиний (не обладает нефротоксичностью)
• Мультиспиральная КТ (с контрастированием) – объемы контрастных веществ!

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Формула MDRD
СКФ = 186 х (креатинин/88, мкмоль/л) -1,154 х
х (возраст, годы) -0,203
для женщин результат умножают на 0,742
Для расчета можно использовать Интернет-калькуляторы
http:/www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
http:/www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators

Расчет клиренса эндогенного креатинина
Формула
Кокрофта-Голта (Cocroft-Gault):
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) =(140-возраст)*Вес (кг)/креатинин*1,22 для мужчин
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)=(140-возраст)*Вес (кг)/креатинин*1,03 для женщин

Лечение ИБП

• Хирургическая реваскуляризация!
• Коррекция гиперлипидемии
• Антигипертензивная терапия

Хирургическая реваскуляризация

• Способствует восстановлению функции почек у 71-92% больных ИБП
• Чаще всего выполняется шунтирование ПА с одновременной реконструкцией брюшной аорты
• Эндоваскулярные вмешательства предпочтительны у пожилых больных, однако морфологические особенности стеноза ПА (расположение бляшек на всем протяжении сосуда) затрудняют проведение мини-инвазивных вмешательств

Наиболее перспективными для проведения реваскуляризации являются больные с АГ и умеренной азотемией; при длительно существующей ХПН эффективность подобных вмешательств снижается.

Основные гиполипидемические прпараты

• статины
• фибраты
• секвестранты желчных кислот
• никотиновая кислота
• ингибитор абсорбции ХС в кишечнике
• полиненасыщенные жирные кислоты

Статины зарегестрированные в России

Стравнительная характеристика статинов в снижении уровня холестерина  

 Побочные эффекты статинов

• Боли в животе, запоры, диарея (не требуют прекращения терапии)
• Повышение уровня АСТ и АЛТ (если в 3 раза и более в двух последовательных анализах – лечение прекратить)**
• Миопатия (если КФК повышена в 5 и более раз – лечение прекратить)
• Рабдомиолиз (КФК превышает норму более чем в 10 раз, лечение прекратить немедленно)

Статины и печень (Рекомендации по безопасному использованию статинов Национальной ассоциации липидологов США, 2006)

• До назначения терапии статинами желательно определить активность аминотрансфераз. Если она повышена, необходимо выяснить причину этого повышения
• Активность аминотрансфераз следует также определить через 12 нед после начала терапии, при изменении дозы статина и затем периодически
• Клиницисту следует обращать внимание на появление желтухи, недомогания, усталости, летаргии как потенциальных признаков гепатотоксичности статинов. Симптомами её также являются гипербилирубинемия, увеличение протромбинового времени
• Предпочтительным биохимическим тестом для выявления значительного повреждения печени служит определение фракций билирубина, который в отсутствие обструкции желчных путей является более точным, чем изолированное определение активности аминотрансфераз
• Если у больного, получающего терапию статином, имеютмя объективные данные значительного повреждения печени, прием статина должен быть прекращен, этиология повреждения печени должна быть установлена
• Если на фоне лечения статином в отсутствие симптомов обнаружено изолированное повышение активности аминотрансфераз в 1-3 раза выше нормы, отменять лечение статином необходимости нет
• Если на фоне лечения статином в отсутствие симптомов обнаружено изолированное повышение активности аминотрансфераз более чем в 3 раза выше нормы, анализ должен быть повторен и, если активность остается увеличенной, должны быть исключены другие причины этого. Вопрос о продолжении лечения статином, его отмене или уменьшении дозы должен быть решен исходя из общей клинической оценки состояния больного

Согласно заключению экспертной группы, у пациентов с хроническими заболеваниями печени, неалкогольной жировой болезнью печени или неалкогольным стеатогепатитом терапия статинами безопасна

Коррекция дозы статинов с учетом уровня СКФ 

Антигипертензивная терапия

• Ингибиторы АПФ - ???
• Сартаны - ???
• Антагонисты кальция - +
• Диуретики - ±
• бетта-адреноблокаторы – ± (только при наличии показаний: перенесенный ИМ, стенокардия, ХСН)

Ингибиторы АПФ/сартаны

• Являются потенциально опасными с точки зрения развития ОПН
• При стенозе мелких ветвей ПА (и интактных крупных), а также на ранней стадии ИБП могут оказаться наиболее эффективными в предотвращении прогрессирования ХПН за счет улучшения кровотока в микроциркуляторном русле почки
• У больных ИБП препараты следует применять в минимальных терапевтических дозах; обязателен частый контроль сывороточных концентраций креатинина и калия

Заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС ЧГМА д.м.н. Ларёва Наталья Викторовна