Кетоацидотическая кома - этиология, клиника, диагностика и лечение

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Частота диабетического кетоацидоза в России
(Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008)

Частота диабетического кетоацидоза в России
(Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008)

Частота диабетического кетоацидоза в России
(Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008)

В эндокринологическом отделении ККБ в 2009г. – 49 человек с ДКА легкой и средней степени тяжести

Пусковые факторы:

• Интеркурентные заболевания
• Неадекватная инсулинотерапия
• Недостаточный контроль и самоконтроль гликемии
• Хирургические вмешательства и травмы
• Беременность
• Манифестация СД 1 типа
• Продолжительная терапия стероидами в больших дозах

Патогенез ДКА

Классификация ДКА

Клиническая картина ДКА

• Развивается в течение нескольких дней, реже - в течение нескольких часов
• Усиление симптомов дегидратации: полиурии, жажды, слабости
• Симптомы кетоза и ацидоза: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, головные боли, нарушение сознания различной степени

Диагностика ДКА

При осмотре:

• Сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, глазных яблок и тонуса мышц, артериальная гипотония, тахикардия
• Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
• Дыхание Куссмауля
• Ложный «острый живот»
• Температура тела повышена, нормальна или снижена
• Снижение сухожильных рефлексов
• Нарушение сознания (сонливость, ступор, сопор, кома)

Лабораторные исследования

На догоспитальном этапе:
экспресс-анализ гликемии и ацетонурии (по тест полоскам)

Лабораторные исследования в стационаре

Осмолярность крови:
2 х [Nа мэкв/л + К мэкв/л] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)
Норма: 285-295 мосмоль/л

Обследование больных

• Контроль диуреза – 1 раз в час
• ЦВД, АД, пульс и Т° тела – каждые 2 часа
• ЭКГ – не реже 1 раза в сутки
• Пульсоксиметрия
• Рентгенография легких -  при необходимости
• Посев крови, мочи - при необходимости

Дифференциальная диагностика ДКА

• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (расчет осмолярности)
• «Голодный» кетоз (отсутствие гипергликемии и ацидоза)
• Метаболический ацидоз (лактат-ацидоз, отравление салицилатами, метанолом, этиловым спиртом)
• ОНМК, травма головы

При оценке лабораторных данных при ДКА важно учитывать:

• Частое развитие стрессового лейкоцитоза (<15000)
• ↑ креатинина и мочевины крови, протеинурия и эритроцитурия, олиго- и анурия – признаки гиповолемии и гипоперфузии почек
• Транзиторное повышение трансаминаз и КФК – следствие протеолиза при дефиците инсулина
• Умеренное повышение содержания амилазы без панкреатита

Основные компоненты лечения ДКА

• Устранение инсулиновой недостаточности
• Борьба с дегидратацией и гиповолемией
• Профилактика гипогликемии
• Восстановление электролитного баланса и КЩС
• Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний

Лечение ДКА

На догоспитальном этапе:

• обеспечение проходимости дыхательных путей
• при рО2 < 80 мм рт. ст. – кислородотерапия
• при нарушении сознания или рвоте – назогастральный зонд
• инфузия 0,9% раствора хлорида натрия, 20 ед ИКД в/м

Лечение в стационаре

Инсулинотерапия
Начальная доза - 0,15 ед/кг или 10 ЕД ИКД в/в медленно.

Инсулинотерапия

Вариант 1
Непрерывная инфузия через инфузомат по 0,1 ед/кг в час.
Инфузионная смесь: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента. Объем доводят до 50 мл 0,9% NaCl

Вариант 2
ИКД вводят внутривенно в «резинку» инфузионной системы 0,1 ед/кг в час.
В инсулиновый шприц набирают ИКД, объем доводят до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия.

Внутримышечная инсулинотерапия

• Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина дозы - в/в, половина – в/м)
• Затем в/м по 5-10 ед/ч

Если через 2 часа после начала лечения гликемия не снижается, переходят на в/в введение

Тактика инсулинотерапии

Регидратация

0,9% раствор хлорида натрия
Скорость регидратации:

Вариант 1
1 час – 1000 мл
2 час – 500 мл
3 час – 500 мл
Далее 300 мл в час до восстановления сознания

Вариант 2
В первые 4 часа - 2 л
В следующие 8 часов – 2 л
Далее по 1 л за каждые 8 часов

Профилактика гипогликемии

При гликемии ≤13 ммоль/л – 5% раствор глюкозы 400 мл + 4 ЕД ИКД внутривенно капельно

Коррекция электролитных нарушений

• Целевое значение К+  4-5 ммоль/л
• 1,5-2 г/ч через 2 часа после начала инсулинотерапии (в 100 мл 4% раствора калия хлорида содержится 2 г калия)
• Максимальная суточная доза – 15-20 г калия
• Контроль ЭКГ

Коррекция ацидоза

• Только при рН <7,0!
• 4 г бикарбоната натрия
• 200 мл 2% раствора внутривенно за 1 час

Неспецифические мероприятия

При подозрении на инфекционный процесс – антибиотики широкого спектра действия

Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА,
к.м.н. Жигжитова Е.Б.