Климактерический период у женщин - физиология и патология

27.04.2011 - 12:52 — cor

Ваша оценка: Нет

Климактерий – критический период в жизни женщины, характеризующийся нейрогормональной перестройкой, вследствие которой прекращается менструальная и генеративная функция, а также напряжением адаптационных возможностей организма и повышенной психологической и биологической уязвимостью.

с увеличением продолжительности жизни значительно возрастает количество женщин постменопаузального возраста
патологическое течение климактерия отмечается у 75 – 80% женщин
лишь 10 – 15% из них обращается за медицинской помощью, преимущественно к терапевтам и гинекологам, реже к неврологам и эндокринологам

Основные механизмы защитного влияния женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему

Влияние эстрогенов:

на липидный профиль: снижение уровня ОХС, ЛПНП, ЛП (а), апоВ; повышение уровня ЛПВП
на функцию эндотелия: подавление апоптоза и пролиферации ГМК стенки сосуда в ответ на ее повреждение, противовоспалительное и антиоксидантное действие, увеличение продукции простациклина и оксида азота, блокада кальциевых каналов
уменьшение агрегации тромбоцитов
уменьшение содержания АПФ в плазме крови
снижение уровня гомоцистеина
увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему

Влияние прогестерона:

снижение тонуса артериол
снижение пролиферации ГМК коронарных артерий
блокада медленных кальциевых каналов
уменьшение реабсорбции ионов натрия
снижение уровня триглицеридов и ЛПОНП
снижение антитромбина III и концентрации фактора VIII

Нейровегетативные расстройства

приливы жара
потливость
приступы сердцебиения
лабильность АД
экстрасистолии
головокружения

Приливы

В патогенезе определенную роль играет пароксизмальное расширение сосудов кожи вследствие повышения тонуса дофаминэргических структур гипоталамуса
Через год после появления приливы прекращаются у 18% женщин, в течение 5 лет – у 56%, продолжаются более длительное время у 26% пациенток
По количеству приливов часто определяют тяжесть климактерического синдрома:
- более 30 за сутки – тяжелый
- от 10 до 30 за сутки – средней тяжести
- до 10 за сутки - легкий

Урогенитальные расстройства

сухость и жжение во влагалище
цисталгии
неудержание мочи при напряжении

Обусловлены прогрессирующими атрофическими изменениями мочеполового тракта

Атрофические изменения кожи и её придатков

морщины
ломкость ногтей
выпадение волос
появление пигментных пятен

Депрессия (от лат. – подавление, угнетение) психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.

Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями
Депрессивная симптоматика негативно влияет на качество жизни и социальную адаптацию

Связь депрессии с соматическими заболеваниями

Провоцирует соматическое заболевание (ИБС, артериальная гипертония)
Усугубляет течение соматического заболевания (амплификация соматических, болевых, астенических, вегетативных симптомокомплексов, нарушения сна, диспноэ)
Осложняет лечение соматического заболевания
Снижает уровень участия пациента в лечебном процессе и реабилитационных программах
Увеличивает длительность пребывания в соматическом стационаре
Влияет на степень работоспособности
Повышает риск самоубийства
Повышает уровень смертности

Основные признаки депрессии (в соответствии с МКБ Х)

подавленность настроения, по степени выраженности не соответствующая обычному, длящаяся не менее 2 недель
ангедония – утрата интереса или потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности
общее «снижение энергии» или выраженная утомляемость

Дополнительные признаки депрессии:

потеря уверенности и снижение самооценки
самообвинение без повода или чувство непомерной вины
повторные мысли о смерти, самоубийстве, любое суицидальное поведение
когнитивные нарушения (затруднение осмысления, нарушение концентрации внимания, нерешительность, сомнения при принятии решений)
пессимистическое видение будущего
нарушения сна
изменение аппетита

Распространенность депрессий

«Мы вступаем в «век меланхолии»
(Hagnell et. al,1982)

5% по F.K. Goodwin et K.R. Janison, 1994
2-10% по M.I. Kaplan et B.J. Sadock, 1998

Риск развития депрессии в течение жизни:

женщины 40%
мужчины 25%

По прогнозу ВОЗ к 2020 г. депрессия будет занимать 2-е место после ИБС среди заболеваний, приводящих к инвалидности

у женщин депрессия выявляется в 1,8 раза чаще, чем у мужчин
доля женщин среди всех пациентов с депрессивными нарушениями составляет 72%
с возрастом риск возникновения депрессии возрастает в 1,4 раза каждые 10 лет жизни

Программа КОМПАС

пики депрессивных расстройств у женщин наблюдаются в периоды, сопровождающиеся изменением уровня половых гормонов: после родов, в лютеиновую фазу менструального цикла (предменстраульный синдром), в период перименопаузы, особенно за 1-2 года до наступления менопаузы, а также в постменопаузальном периоде

Эпидемиология расстройств депрессивного спектра у женщин в постменопаузе

естественная и хирургическая постменопауза
- 40,6% (Тювина Н.А., 2002)
- 95,8% (Абдулкадырова М.Н., 2003)
- 28,1% (Callegari C., 2007)
- 18% (Reed S.D. et al., 2007)
хирургическая менопауза
- 43,5% (Каменецкая Г.Я., 2002)
- 62,9% (Додонов А.Н., 2005)

Депрессия у женщин в постменопаузе

Соматические признаки депрессий

ранние пробуждения или бессонница
плохой аппетит, потеря веса
астения
запоры
мигрирующие боли
снижение либидо
аменорея и другие менструальные расстройства

По данным Helman C., 1990; Wright A., 1991, более половины больных депрессией не осознают своего состояния предъявляют только соматические жалобы

Больному нужно обязательно задать 2 вопроса:

Нет ли снижения настроения в течение последних двух недель?
Не перестали ли радовать приятные ранее события?

Возможности врача-интерниста в диагностике депрессии:

Опросник MINI (Краткий Международный Нейропсихиатрический Опросник, Версия МКБ-10)
Госпитальный опросник по тревоге и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale - HADS)
Опросники для самооценки депрессии (шкала Цунга, тест Бека)
Различные опросники для оценки депрессии, требующие специальной подготовки врача (шкала Гамильтона, тест Монтгомери-Асберга)

Средние суточные дозы антидепрессантов

Сердечно-сосудистые нарушения

Артериальная гипертония и нарушение циркадного профиля АД
Дислипидемия
Дисфункция эндотелия
Нарушения архитектоники левого желудочка

Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе

Циркадные колебания АД у женщин в постменопаузе

Распространенность различных моделей архитектоники ЛЖ у женщин в постменопаузе

Распространенность ДД ЛЖ

Распространенность ДД ЛЖ в зависимости от его архитектоники

Принципы лечения

Избавление от вредных привычек
Диета
Физические упражнения
Антигипертензивные препараты
Гиполипидемические препараты (статины, препараты омега-3 ПНЖК)
Антиагреганты

Комбинированная терапия

Результаты лечения(контрольное СМАД через 3 месяца)

целевой уровень АД достигнут у всех больных

Остеопороз

Остеопороз – болезнь скелета, при которой, несмотря на нормальную минерализацию костной ткани, наблюдается снижение костной массы и нарушение целостности (структуры) костной ткани.

Нефармакологические вмешательства

образовательные программы
отказ от вредных привычек
физические упражнения и другая физическая нагрузка
ношение протекторов бедра

Препараты, используемые для лечения остеопороза

Препараты, замедляющие костную резорбцию
- бисфосфонаты
- кальцитонины (миакальцик)
- селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
- эстрогены
Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование
- ПТГ
- фториды
- анаболические стероиды
- андрогены
- гормон роста
Препараты сбалансированного действия (подавляющие костную резорбцию, усиливающие костеобразование)
- стронция ранелат
Средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань
- витамин Д и его активные метаболиты
- остеогенон

Заместительная гормональная терапия

ЗГТ достоверно подавляет резорбтивную активность костной ткани
Применение ЗГТ предотвращает потери костной массы как у здоровых женщин, сохраняя МПК, так и при остеопении, повышая МПК
Эффект ЗГТ коррелирует с длительностью терапии и дозами эстрогенов
Длительное применение ЗГТ снижает риск переломов различной локализации
Форма применения эстрогенов и тип прогестагена принципиального значения для костного обмена не имеют
ЗГТ эффективна в профилактике и недостаточна в лечении ОП
Длительное применение ЗГТ может увеличивать риск ВТЭ, инсульта, инфаркта (?????)

Основные принципы ЗГТ

В ЗГТ применяются лишь натуральные эстрогены и их аналоги (17β-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол)
Доза эстрогенов должна обеспечивать такой их уровень в крови, который соответствует уровню эндогенных эстрогенов в раннюю фолликулиновую фазу цикла
Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет предупредить развитие гиперпластических процессов в эндометрии (при интактной матке)
При удаленной матке показана монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме
Для профилактики ОП и обеспечения лечебного эффекта при мочеполовых расстройствах продолжительность ЗГТ должна составлять не менее 5 лет

Показания к раннему применению ЗГТ (по В.П. Сметник)

ранняя и преждевременная менопауза (до 40 лет)
первичная аменорея
длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте
искусственная менопауза (хирургическая, рентген-радиотерапия)
наличие факторов риска развития остеопороза
ранние вазомоторные симптомы КС в пременопаузе
урогенитальные расстройства

Противопоказания для назначения ЗГТ

влагалищное кровотечение неясного генеза
рак молочной железы и/или эндометрия
тяжелая почечная и печеночная недостаточность
острый тромбоз, тромбоэмболии
менингиома (противопоказаны гестагены)
эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)
тяжелый сахарный диабет
гипертириглицеридемия

Обследование перед назначением ЗГТ

изучение анамнеза (онкологические заболевания, особенно рак молочной железы в семейном анамнезе тромбоэмболии, реакция на КОК, заболевания печени и др.)
измерение АД в динамике
гинекологическое обследование с онкоцитологией
пальпация молочных желез и маммография
УЗИ эндометрия с обязательной оценкой толщины эндометрия
по показаниям – консультации специалистов

Основные препараты для ЗГТ

Оральные препараты, содержащие только эстрогены (прогинова, эстрофем, овестин)
Пластыри с эстрогенами (климара, дерместрил)
Гели с эстрогенами (дивигель, эстрожель)
Свечи и мази с эстрогенами (овестин)
Двухфазные эстроген-гестагенные препараты (дивина, климен, климонорм, циклопрогинова, фемостон, дивитрен)
Трехфазные эстроген-гестагенные препараты (трисеквенс)
Монофазные эстроген-гестагенные препараты (климодиен, клиогест, паузогест, премелла, премелла-плюс)
Прогестагены для монотерапии (утрожестан, дюфастон, МПА)
STEAR (тканеселективные регуляторы эстрогенной активности) – ливиал (тиболон)