Неалкогольная жировая болезнь печени: диагностика, лечение, особенности течения у женщин

Версия для печатиОтправь ссылку другу

• В последние годы НЖБП привлекает особый интерес гепатологов, кардиологов, эндокринологов всего мира.
• НЖБП – одна из наиболее важнах медикосоциальных проблем, поскольку она приводит к ухудшению качества жизни, к инвалидизации и росту смертности этой категории больных.
• В настоящее время НЖБП рассматривают как печеночный компонент метаболического синдрома.
• НЖБП – спектр гистологических изменений, включающих жировой гепатоз, НАСГ, стеатогепатит с фиброзом и цирроз печени, общей характеристикой которых является отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах (менее 20-40 г. этанола в сутки).

Этиология

• Генетические: гены, регулирующие процессы окисления жирных кислот, окислительное равновесие в клетке и экспрессию провоспалительного цитокина – ФНОα.
• «внешние» факторы риска: гиперкалорийной диеты, низкой физической активности, патологических состояний сопровождающихся избыточным бактериальным ростом в кишечнике.

Морфологические изменения в печени

• крупнокапельная ЖД гепатоцитов, имеющая вид крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии
• баллонная дистрофия гепатоцитов.
• Воспалительная реакция представлена полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов.
• Тельца Маллори

Клиническая картина

• Большинство пациентов (65-80%), страдающих НЖБП женщины. Средний возраст в момент диагностики – 50 лет.
• Для НЖБП не характерна яркая симптоматика.
• Проявления НАСГ неспецифичны и не кореллируют со степенью его активности.
• В большинстве случаев поражения печени обнаруживается при обследовании по поводу других проявлений метаболического синдрома.
• Наиболее распространенный симптом – астения, реже – чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющий отчетливой связи с действием каких либо провоцирующих факторов.
• У 50-75% больных увеличена печень, в ряде случаев селезенка.
• Редко желтуха, асцит, «печеночные знаки»

Клинический портрет пациента с НЖБП

• 65-85% - женщины
• Индекс массы тела более 25
• У 25-75% - сахарный диабет 2 типа
• Средний возраст – 50 лет
• Частые причины обращения к врачу– СД 2 типа,ИБС,АГ,
• ЖКБ,холелитиаз
• Возможно развитие у молодых пациентов без ФР

Лабораторная диагностика НЖБП

• При жировой дистрофии отклонения печеночных тестов, как правило отсутствуют.
• По обобщенным данным специализированных клиник, лабораторные признаки цитолиза выявляются у 50-90% больных НАСГ. Активность сывороточных трансаминаз стабильная и составляет не более 4 норм. Чаще активность АЛТ превышает таковой показатель у АСТ. Выраженность цитолиза не имеет достоверной связи с проявлениями стеатоза и фиброза печени.
• У 30-60% больных НАСГ повышена активность ЩФ и ГГТП, но не более чем 2-кратное.
• Гипербилирубинемия в пределах 25-35 мм/л наблюдается в 12-17% случаев.

Естественное течение НЖБП

• В целом НЖБП характеризуется относительно доброкачественным клиническим течением.
• Для ЖД – самой благоприятной формы болезни – свойственно стабильное не прогрессирующее течение.
• НАСГ у 20-37% больных прогрессирует с развитием выраженного фиброза печени, у 20% из них в течение 20 лет формируется ЦП и печеночно-клеточная недостаточность.
• Популяционные исследования позволяют предположить, что 60-80% криптогенных ЦП являются исходами НАСГ. У половины больных НАСГ прогрессирования до стадии ЦП не происходит.
• Необходимо отметить возможность обратного развития ЖД, НАСГ на фоне плавного снижения массы тела (1,2-2,0 кг/мес). Быстрая потеря массы тела, напротив, способствует ухудшению течения болезни.
• Однако, НЖБП повышает риск развития ССЗ и риск летального исхода от данной патологии.
• Болные с НЖБП имеют большую выраженность атеросклероза.
• НЖБП – новый предиктор ССЗ (Ramilli и соавт. 2009 г.)
• Корреляция между НЖБП и ССЗ сильнее у женщин: риск ССЗ у женщин при наличии НЖБП возрастает в 7 раз, а у мужчин – в 3 раза (Hamaguchi M и соавт., 2007г.).

Влияние женского пола на развитие НЖБП

• Во время менопаузы риск развития НЖБП повышается в 2 раза по сравнению с фертильным возрастом.
• НАСГ чаще развивается у женщин (65-80%), наиболее характерно это для женщин в менопаузе.
• ГЗТ снижает риск развития данной патологии.

СПКЯ и НЖБП

• У женщин с СПКЯ наиболее часто выявляется НЖБП (41,5%), что связано с развитием инсулинорезистентности в обоих случаях.
• В 64% случаев при СПКЯ развивается НАСГ (Cerda C., 2007.)
• Женщины с СПКЯ и НЖБП отличаются более выраженным абдоминальным ожирением и более высоким уровнем инсулинорезистентности, чем пациентки без НЖБП.

Лечение НЖБП

1. Устранение факторов риска.
2. Фармакологическая терапия инсулинорезистенстости
3. Фармакологическая коррекция дислипопротеинемии.
4. Гепатопротекторная терапия

Устранение факторов риска

• Снижение массы тела на 10% приводит к снижению уровня трансаминаз и уменьшению размеров печени
• Скорость снижения массы тела должна быть 1-2 кг в неделю.

Эффекты метформина

Основные:

• Повышение чувствительности тканей к инсулину
• Подавление продукции глюкозы печенью
• Снижение гиперинсулинемии
• Стабилизация либо снижение массы тела
• Уменьшение проявлений дислипидемии

Дополнительные

• Улучшение реологических свойств крови
• Гипотензивный эффект
• Снижение активности адипокинов, макрофагов

Гепатопротекторы

В настоящее время в патогенезе НАЖБП и НАСГ кроме инсулинорезистентности признана роль оксидативного стресса, который является следствием разобщения процессов окисления и фосфорилирования под влиянием СЖК. Результатом этого являются два патологических процесса: истощение митохондриальной АТФ и перенос электронов на молекулу кислорода с образованием его активных форм.
Учитывая современные взгляды на патогенетические механизмы НАЖБП и НАСГ , в схемы терапии данной патологии необходимо включать антиоксидантные препараты.В различных исследованиях доказана эффективность препаратов тиоктовой (a-липоевой) кислоты ( Берлитион 300 ),как высокоэффективных антиоксидантов.

Берлитион 300

• Уменьшает дистрофию гепатоцитов
• Уменьшает выраженность некровоспалительных изменений печени
• Способствует регрессу фиброзных изменений
• Уменьшает проявления болевого абдоминального,астеновегетативного,холестатического и цитолитического синдромов
• Оказывает положительное влияние на состояние липидного и углеводного обмена
• Улучшает белково-синтетическую функцию печени
• Оказывает антитоксическое действие в отношении препаратов ртути,мышьяка,селена,цианидов,сурьмы

Способ применения и дозы:

• 1 этап: 2 недели Берлитион 300 в/в капельно 600 мг в сутки (2 амп.),разведенный в 250 мл физ.р-ра
• 2 этап: до 6 месяцев прием таблетированного препарата Берлитион 300 в дозе 600мг в сутки
• (по 1 таб. 2 раза в сутки).

Гепатопротекторы

• Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк).
• 10-15 мг/кг в сутки.
• Курсы лечения индивидуальны.

Гепатопротекторы

• Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале, фосфоглив, эсливер форте)
• 2кап 3 раза в день
• Не менее 3-х месяцев

Аспирант кафедры терапии ФПК и ППС
Сивкова А. А.

г.Чита, 2011.