Патология щитовидной железы в пожилом возрасте

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Особенности эндокринной системы в пожилом возрасте

• У пожилых отмечается более высокий уровень норэпинефрина, вазопрессина, инсулина и панкреатических полипептидов.
• Одновременно с этим снижен уровень рениновой активности плазмы, альдостерона, уменьшен ответ на гормон роста, отмечено меньшее содержание эстрогенов, тестостерона и их предшественников.
• Эти изменения связываются с нарушенной регуляцией внеклеточного водного обмена и реакцией на катехоламины.
• В физиологических условиях в процессе старения организма происходят определенные сдвиги в тиреоидном статусе:
• С возрастом секреция Т4 снижается, одновременно замедляются его метаболизм и клиренс; в итоге концентрация Т4 в сыворотке существенно не изменяется.
• У части людей преклонного возраста уровень Т3 постепенно снижается
• Фактор возраста является одним из самых значимых в риске развития заболеваний щитовидной железы.
• Так, например, аутоиммунный тиреоидит гораздо чаще встречается у женщин старше 60 лет по сравнению с лицами молодого возраста.
• Распространенность заболевания у пожилых достигает 6—11% по сравнению с 0,1—1,2% в молодом возрасте. 15% всех больных с синдромом тиреотоксикоза — лица старше 65 лет.

Наиболее частыми причинами тиреотоксикоза в старости являются:

• болезнь Грейвса;
• узловой токсический зоб;
• многоузловой токсический зоб;
• подострый тиреоидит;
• бессимптомный тиреоидит;
• йодиндуцированный тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз – один из частых заболеваний у пожилых лиц. Во многих случаях симптомы типичны и включают нервозность, сильное сердцебиение, повышенное потоотделение, дрожание рук и потерю веса.

Тиреотоксикоз у пожилых лиц

• Однако, часто наиболее поразительная характеристика гипертиреоза у пожилых пациентов - это малое количество признаков, которые они описывают:
• У них зачастую нет увеличения щитовидной железы, они не жалуются на нервозность или плохую переносимость жары.
• По сравнению с обычной картиной тиреотоксикоза у молодых лиц - потеря веса, несмотря на увеличенный аппетит, у пожилых может наблюдаться потеря удовольствия от пищи и резкое снижение веса тела.
• Фактически, многим пациентам более пожилого возраста с гипертиреозом чаще ставится диагноз депрессии или рака неясной локализации, чем правильный диагноз заболевания щитовидной железы.
• Врачи должны рассматривать возможность тиреотоксикоза у пациентов, которые жалуются на большое разнообразие симптомов, включая одышку, усиленное сердцебиение, нервозность, слабость, потерю аппетита, а также у тех, кто эмоционально неустойчив.

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса-Базедова)

Кардиальные проявлениях тиреотоксикоза:

• До 25% пожилых больных с тиреотоксикозом имеют стертую клиническую симптоматику. Зачастую у лиц пожилого и старческого возраста на первый план выходит кардиальная симптоматика.
• У пациентов старших возрастных групп нарушения ритма, в частности мерцание предсердий, наблюдаются значительно чаще, чем у молодых, достигая после 60 лет 25–67 %, большей частью у мужчин и при изолированном Т3-гипертиреозе .
• В этой возрастной группе у 20% больных заболевание манифестирует впервые возникшим пароксизмом мерцания предсердий.

Поражение сердца при тиреотоксикозе

• Больные с тиреотоксикозом могут иметь боли в груди, подобные стенокардии, возможно, вследствие коронароспазма или дисбаланса между потреблением кислорода и потребностью в нем миокарда в условиях усиленной работы.
• Симптомы стенокардии обычно пропадают после компенсации тиреотоксикоза.
• У пожилых наличие тиреотоксикоза может послужить пусковым механизмом к манифестации скрытой ишемической болезни сердца или вызвать различную степень гипертрофии левого желудочка

В случае сочетания с ИБС тиреотоксикоз может провоцировать развитие синдрома слабости синусового узла, который характеризуется брадикардией и пароксизмами мерцательной аритмии или суправентрикулярной тахикардии.

• При обследовании выявляется тахикардия в сочетании с высоким пульсовым давлением с увеличенным систолическим и сниженным диастолическим давлением.
• Аускультация может выявить систолический шум, вызванный повышением кровотока через аортальный тракт, а также систолический шум вследствие регургитации через митральный клапан, усиливающийся при наличии пролапса, дилатации левого желудочка или поражениях аппарата сосочковых мышц.
• Иногда можно выслушать шум трения перикарда во втором межреберье слева, который возникает за счет контакта между плевральной и перикардиальной поверхностями во время цикла сокращения.

Неспецифические изменения на ЭКГ, наблюдаемые у пациентов с тиреотоксикозом, как правило, проявляются в уменьшении интервала PQ за счет повышения проводимости в атриовентрикулярном узле и подъемах сегмента ST у больных с болями в сердце, сходными со стенокардией.

• После ИБС именно тиреотоксикоз (в том числе латентный) является одной из основных причин возникновения сердечной аритмии; это было доказано, в частности, в рамках авторитетного Фремингемского исследования.
• Вследствие аритмии на фоне гипертиреоза у 10% больных возникают тромбоэмболические осложнения.
• Следует отметить, что тиреогенные нарушения сердечного ритма часто рефрактерны к стандартной антиаритмической терапии, зато хорошо реагируют на лечение тиреостатиками.

• Инфаркт миокарда у больных с гиперфункцией ЩЖ случается довольно редко и возникает в старшей возрастной категории.
• Сердечная недостаточность наблюдается у 15—25% больных с токсическим зобом.
• В пожилом возрасте сердечная недостаточность (преимущественно по правожелудочковому типу) иногда бывает единственным клиническим признаком тиреотоксикоза.

Нервно-психические расстройства при тиреотоксикозе:

• Это - беспокойство, нарушение памяти, внимания и реакции, когнитивная дезорганизация, апатия.
• Более того, появились основания расценивать субклиническую гиперфункцию ЩЖ как один из факторов риска возникновения деменции.

Выявлено стимулирующее влияние тиреотоксикоза на развитие остеопороза, особенно это касается женщин в постменопаузальном периоде.

С учетом приведенных данных становится понятным, почему даже латентный гипертиреоз повышает риск смерти пожилых людей.

Диагностика тиреотоксикоза

• Методы, используемые врачами для диагностики гипертиреоза у пожилых пациентов обычно просты, и подобны тем, которые применяются у молодых пациентов.
• Анализы крови выявляют высокие концентрации тиреоидных гормонов и низкий уровень ТТГ (тиреотропного гормона), который вырабатывается гипофизом.
• УЗИ щитовидной железы, не всегда способствует подтверждению диагноза.
• Сцинтиграфия щитовидной железы может показать - весь орган имеет повышенную функцию или в железе находится узел с повышенной функцией (один или несколько гиперфункционирующих узлов).

Лечение тиреотоксикоза

• У нас в стране лечение тиреотоксикоза у пожилых чаще всего консервативное, с использованием тиреостатиков, β-адреноблокаторов, симптоматической терапии.
• Необходимо учитывать, что пожилые пациенты с тиреотоксикозом могут быть менее чувствительны к ряду препаратов.
• Начинают обычно с медикаментозной терапии, которая дает возможность сравнительно быстро достичь эутиреоидного состояния и улучшить самочувствие пациентов.
• Учитывая сравнительно более высокую токсичность антитиреоидных препаратов у лиц преклонного возраста, преимущество отдают применению низких или средних доз этих средств
• Назначается лечение антитиреоидными препаратами, которые снижают функцию щитовидной железы: Таб. Тирозол 10 мг по 1 таб.-3 раза в день до достижения эутиреоза
  Снижение по 5 мг – 1 раз в 2 недели

Терапия радиоактивным йодом

• по мнению большинства авторов, наиболее обоснованна при неэффективности консервативного лечения.
• Хирургическая операция часто невозможна из-за тяжелой сопутствующей соматической патологии.
• Перед проведением терапии радиоактивным йодом или операцией необходимо достичь эутиреоидного состояния

Хирургическое лечение требуется редко, в основном в тех случаях, когда щитовидная железа настолько увеличена, что затрудняет глотание или дыхание из-за давления на пищевод или трахею.

Гипотиреоз у пожилых

Распространенность гипотиреоза среди пожилых лиц колеблется от 0,9 до 17,5%.

Главные причины пониженной функции щитовидной железы в старости:

1. аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит);
2. вследствие предшествующих операций на щитовидной железе,
3. лечения радиоактивным йодом, антитиреоидными препаратами и облучения шеи и головы.

Клиника гипотиреоза

В пожилом возрасте зачастую встречаются атипичные клинические формы гипотиреоза: отечная, сердечно-сосудистая (преобладание ишемии, гипертензии или гидроперикарда), миопатическая, депрессивная, костно-суставная, анемическая.
Известно также, что гипотиреоидная кома как финальная стадия тяжелого некомпенсированного гипотиреоза возникает главным образом у лиц преклонного возраста в холодное время года.

• Вялость, сонливость, зябкость
• Сухость кожи, гиперкератоз, выпадение волос, ломкость ногтей
• Охриплость голоса, замедленная невнятная речь
• Увеличение веса, отеки
• Брадикардия, гипотензия, гидроперикард
• Атония желудка, желчного пузыря
• Склонность к запорам

Гипотиреоз, особенно аутоиммунного генеза, нередко сочетается с другими патологическими состояниями.

У пациентов преклонного возраста в роли ассоциированных заболеваний преимущественно выступают пернициозная анемия, ревматоидный артрит, болезнь Аддисона, витилиго.

• Нарушения липидного метаболизма являются закономерными при гипотиреозе:
• Установлено, что даже латентная гипофункция ЩЖ в сравнении с эутиреозом чаще сопровождается повышением концентраций общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности.
• По результатам Роттердамского исследования сегодня субклинический гипотиреоз расценивают как независимый фактор риска развития атеросклероза и инфаркта миокарда у женщин пожилого возраста.
• Гиперхолестеринемия на фоне гипотиреоза не поддается диетотерапии и лечению статинами, зато эффективно корригируется препаратами тиреоидных гормонов.

Как манифестный, так и латентный гипотиреоз нередко сопровождается психопатологическими сдвигами, прежде всего со стороны эмоциональной сферы.

Пациентка с гипотиреозом

Диагностика гипотиреоза в пожилом возрасте

• Поскольку гипотиреоз практически всегда является первичным, самым надежным критерием его диагностики служит повышенная концентрация ТТГ.
• Содержание fТ4 (Т4), даже в случае существенного для данного индивидуума снижения, все же может оставаться в границах «популяционной нормы»

Лечение гипотиреоза в пожилом возрасте

Считается обязательным при условии, если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л.

Целью лечения является ликвидация любых симптомов, нормализация содержания ТТГ и предупреждение осложнений гипотиреоза, а препаратом выбора — левотироксин натрия (Эутирокс, L-тироксин).

У больных с кардиальной патологией, лечение следует начинать с 6,25—12,5—25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые два месяца до нормализации уровня тиреотропного гормона.

Применение амиодарона и патология щитовидной железы

• Амиодарон способен индуцировать многочисленные нарушения со стороны ЩЖ — йодиндуцированный тиреотоксикоз, гипотиреоз.
• Всем пациентам, которым показано продолжительное лечение амиодароном, необходимо обследование ЩЖ как перед началом терапии, так и в процессе ее проведения.
• В случае индукции тиреотоксикоза препарат следует отменить,
• В случае развития гипотиреоза лечение при необходимости может продолжаться; в обеих ситуациях необходима коррекция со стороны эндокринолога.

Узлы щитовидной железы

В йоддефицитных регионах из-за отсутствия адекватных профилактических мероприятий частота диффузного зоба нарастает с возрастом.

Ежегодный прирост заболеваемости узловым зобом составляет в молодом возрасте около 0,1 %, а в пожилом достигает 2 %

Лечебная тактика узлового зоба

• терапия препаратами йода, которая широко используется у молодых пациентов, считается малопригодной для лиц преклонного возраста из-за риска развития йодиндуцированного тиреотоксикоза.
• активное применение препаратов тиреоидных гормонов в супрессивных дозах способно сравнительно легко вызвать у пожилых пациентов ряд побочных эффектов и даже представлять серьезную опасность при наличии кардиальной патологии и/или остеопороза.
• оптимальной врачебной тактикой у значительной части пациентов пожилого возраста (при отсутствии объективных признаков злокачественного процесса и соответствующих факторов риска, компрессионных симптомов, отклонений функциональных параметров) динамическое наблюдение.
• Тем более это касается случайно выявленных во время УЗИ очаговых образований до 10 мм.

Рак щитовидной железы

• Распространенность рака среди узловых образований ЩЖ составляет 2–6 % и существенно не зависит от йодного обеспечения
• В случае пальпаторно выявленного одиночного узла вероятность рака ЩЖ самая высокая в двух возрастных категориях: до 15 лет и после 60 лет.
• Для мужчин старше 60 лет онкологический риск в 4 раза выше, чем для женщин среднего возраста

Клиника рака щитовидной железы

Злокачественные опухоли ЩЖ у пациентов старше 60 лет характеризуются выраженными локально-инвазивными свойствами. Свидетельством этого являются большие размеры новообразования (свыше 4 см), экстратиреоидное распространение (53,8 %), трахеогортанная инвазия (28,9 %).

Развитие анапластического рака ЩЖ происходит бурно, в течение нескольких недель или месяцев, сопровождается быстрым увеличением объема железы и выраженными компрессионными симптомами. У большинства больных на момент обследования имеются регионарные и/или отдаленные метастазы

Супрессивная терапия рака щитовидной железы

• Гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения дифференцированного рака ЩЖ, поскольку достоверно улучшает отдаленные результаты.
• Средняя расчетная доза препарата для пациентов до 40 лет составляет 2,8 мкг/кг/сутки, от 40 до 60 лет — 2,6 мкг/кг/сутки, свыше 60 лет — 2,4 мкг/кг/сутки.
• Супрессивная терапия закономерно ассоциируется с повышенным риском нежелательных эффектов. Речь идет прежде всего о побочных влияниях на сердечно-сосудистую и костную системы

Профессор курса эндокринологии

д.м.н. Серебрякова О.В.

Чита - 2010