Профилактика и лечение остеопороза (Остеопороз – актуальная проблема пожилых людей)

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Продолжение статьи: Остеопороз – актуальная проблема пожилых людей

Профилактика и лечение остеопороза: нефармакологические вмешательства

1. Физическая активность

• При ОП необходимо использовать комплекс компонентов физических программ: упражнения с нагрузкой весом тела (аэробика, оздоровительный бег, игровые виды спорта, теннис, гимнастика, ходьба), силовые упражнения и тренировка равновесия должны быть частью стратегии лечения ОП
• Женщинам с ОП высокоинтенсивные упражнения с нагрузкой весом тела, включающие прыжки противопоказаны
• Для пожилых женщин с риском падений должны разрабатываться индивидуальные программы физических упражнений, включающих ходьбу, тренировку равновесия и упражнения на увеличение мышечной силы

2. Образовательные программы

• Рекомендованы всем пациентам с ОП, а также лицам без ОП, чтобы стимулировать проведение профилактических и лечебных мероприятий и повысить приверженность к лечению
• Для повышения приверженности лечению необходимо сочетание образовательных программ, индивидуального консультирования, в случае переломов при низком уровне травмы преемственность между травматологом и врачом первичного звена

3. Профилактика падений

• Пожилым людям для профилактики падений рекомендованы многокомпонентные программы, включающие коррекцию зрения, отмену или снижение дозы психотропных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний (неврологические, костно-мышечные), изменение домашней обстановки (держать свободными коридоры, проходы, лестницы, дополнительно закреплять ковры и провода, использовать нескользкие коврики и поручни в ваннах), обучение стереотипу движений ( носить устойчивую обувь на низком каблуке, тренировка равновесия, мышечной силы)

4. Протекторы бедра

• Постоянное ношение протекторов бедра следует рекомендовать пациентам, имеющим высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющим факторы риска падений

Основная цель лечения остеопороза - предотвращение переломов

Алгоритм назначения лечения остеопороза

Профилактика и лечение остеопороза: фармакологические вмешательства

1. Бисфосфонаты рассматриваются в качестве препаратов первой линии для лечения остеопороза.

В настоящее время рекомендованными к применению в России являются алендронат, ибандронат, золендроновая кислота, ризендронат

Влияние бисфосфонатов на функцию остеокластов

Терапевтический эффект бисфосфонатов определяется их связыванием с минералами кости и влиянием на остеокласты

Алендронат рекомендуется в качестве препарата первой линии в лечении постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного остеопороза (А)
Назначается в дозе 70 мг 1 раз в неделю, в течении 3-5 лет, для профилактики женщинам в ранней постменопаузе с низкой МПК 35 мг 1 раз в неделю (А)
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, гипокальцийемия, наличие заболеваний пищевода.
У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина более 35 мл/мин) коррекции дозы не требуется, при значении менее 35 мл/мин препарат следует назначать с осторожностью)

Алендронат следует принимать за 30 мин до еды или спустя 2 часа, запивая полным стаканом воды, необходимо сохранять вертикальное положение в течении 30 мин, для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, поэтому назначение алендроната больным на постельном режиме нецелесообразно

Ибандронат применяется для лечения постменопаузального остеопороза
Назначается 150 мг 1 раз в месяц за 60 мин до приема пищи, запивая стаканом воды в положении сидя или стоя, после чего рекомендуется находится в вертикальном положении в течении 60 минут
Или 3 мг/3 мл внутривенно 1 раз в квартал
Противопоказания: гипокальцийемия, гиперчувствительность к ибандронату, нарушение функции почек (менее 30 мл/мин)

Золендроновая кислота рекомендуется в качестве препарата первой линии в течение первых 3 месяцев после операции по поводу перелома проксимального отдела бедра (А)

1. У женщин с ПМО терапия Акластой путем внутривенной инфузии однократно в год в течение 3-х лет приводит к значительному снижению:

• риска переломов позвонков (морфометрически на 70%, клинически выраженных на77%)
• риска переломов бедренной кости на 41%
• риска внепозвоночных переломов на 25%

2. Лечение хорошо переносится (78.7% пациенток отдают предпочтение в/в введению)*
3. Эффективность в плане снижения риска переломов в сочетании с высокой приверженностью (100%) больных к проводимой терапии указывает на большой потенциал Акласты в лечении ПМО

* Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822

Введение золендроновой кислоты 5 мг в период до 90 дней после хирургического вмешательства по поводу перелома бедренной кости:
Снижает риск клинически выраженных переломов на 35%, в частности:

• Клинически выраженных переломов позвонков на 46%
• Внепозвоночных переломов на 27%

Снижает показатель летальности на 28%
Лечение хорошо переносится (частота нежелательных явлений в группе Акласты сравнима с плацебо).
Акласта 5 мг – 1-й препарат для лечения остеопороза, доказавший свою высокую эффективность в снижении риска новых переломов и летальности у пациентов с переломами бедренной кости

Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007.;357: 1799-1809

Акласта: форма выпуска

• Акласта® (золедроновая кислота), готовый раствор для инфузии в прозрачных пластмассовых флаконах
• Каждый флакон содержит золедроновую кислоту 5 мг/100 мл раствора
• Продолжительность введения раствора не менее 15 минут.

Перед инфузией:
Следует убедиться в том, что гидратация достаточна, особенно у пациентов, принимающих диуретики
Необходимо определить содержания кальция, креатинина сыворотки и величину клубочковой фильтрации (клиренс креатинина)
не следует проводить инфузию Акласты, если уровень кальция сыворотки ниже нормы, а клиренс креатинина <35 мл/мин

После инфузии:
Больным следует рекомендовать прием не менее 1000 мг кальция и 400-800 МЕ витамина D ежедневно.Для снижения частоты нежелательных явлений, отмечающихся в течение 3х дней после введения препарата можно назначить парацетамол или ибупрофен сразу после инфузии Акласты.

Кальцитонин – препарат выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (А)

Миакальцик - кальцитонин лосося

• Базисный препарат для лечения остеопороза
• Регулятор метаболизма костной ткани
• Аналог кальцитонина человека, более активный
• Взаимодействует с рецепторами кальцитонина (в костной ткани, ЦНС)
• Физиологичное действие
• Не накапливается в костной ткани

Влияние миакальцика на костную ткань

Миакальцик оказывает быстрый и выраженный анальгетический эффект при компрессионных переломах позвоночника

Побочные эффекты Миакальцика

При подкожном / внутримышечном введении
1. Вазомоторные реакции
- приливы к лицу, головокружения
2. Желудочно-кишечные
- тошнота; рвота, боли в животе (редко)

При интраназальном введении
1. Местные реакции
- раздражение слизистой носа (редко)
2. Системные реакции (крайне редко)
 

Показания к лечению Миакальциком

1. Остеопороз (умеренный, тяжелый! с переломами)
- первичный (постменопаузальный; сенильный)
- вторичный (стероидный и др.)
2. Боль, связанная с остеопенией/остеолизом
3. Нейродистрофия (болезнь Зудека)
4. Болезнь Педжета (деформирующий остеит)
5. Гиперкальциемия, гиперкальциемический криз
- злокачественный остеолиз (рак молочной железы, легких, почек, миеломная болезнь и др.)
- гиперпаратиреоз, иммобилизация, интоксикация витамином D

Миакальцик при остеопорозе - режим лечения

Паратиреоидный гормон

• Терипаратид является препаратом первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе, а также при неэффективности и плохой переносимости бисфосфонатов и других препаратов для лечения остеопороза (А)
• Тирепаратид показан для лечения остеопороза у мужчин, особенно старше 70 лет (А)
• Рекомендуется вводить подкожно в дозе 20 мкг 1 раз в день ежедневно
• Противопоказания для назначения: гиперкальцийемия, болезнь Педжета, остеогенная саркома, повышение щелочной фосфатазы, облучение скелета в анамнезе, беременность, лактация, рак кости и метастазы рака в кости

Препараты кальция и витамина Д

• Адекватное употребление кальция и витамина Д, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах – важная составляющая часть профилактики и любой схемы лечения остеопороза (А)
• При профилактике и лечении остеопороза более целесообразно использование комбинированной терапии кальцием и витамином Д, чем их монотерапии (В)
• Среди солей кальция рекомендуются к применению препараты, содержащие карбонат, цитрат или трифосфат кальция
• Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, а также для людей в возрасте старше 65 лет должна составлять 1000-1500 мг в день, витамина Д -800 МЕ
• При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина Д могут назначаться на неопределенно длительный срок, однако лицам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция и витамина Д следует проводить с осторожностью
• Для уменьшения риска побочных эффектов препараты кальция следует принимать во время или после еды, однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция

Кальцемин

Показания:

• Профилактика остеопороза
• Для восполнения дефицита кальция и микроэлементов

Состав:
Кальция цитрат
Кальция карбонат
Витамин D3 50 МЕ

Медь 0,5 мг
Цинк 2 мг
Марганец 0,5 мг
Бор 50 мкг

Кальцемин Адванс

Показания:

• Комплексное лечение остеопороза
• Улучшения консолидации травматических переломов.

Состав:

Кальция цитрат
Кальция карбонат (ионизированный кальций 500 мг)
Витамин D3 200 МЕ

Цинк – 7,5 мг
Медь – 1 мг
Марганец – 1,8 мг
Бор –250 мкг
Магний – 40 мг

Содержит минералы, необходимые для костной ткани. Совместное применение кальция и наиболее важных остеотропных минералов (Zn, Cu, B, Mn) позволяет эффективно улучшать как минерализацию костной ткани, так и протеиновый матрикс кости.

Остеопороз можно вылечить, но лечение должно быть регулярным в течении нескольких лет!

Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней

к.м.н. С.Ю. Царенок