Сахарный диабет и беременность

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода

• Среди всех беременных – 4 – 12% пациенток сахарным диабетом
• Нарушения внутриутробного развития плода (диабетическая фетопатия, внутриутробная инфекция, уродства и др.) – 100%
• Младенческая заболеваемость – 80%
• Младенческая смертность превышает общепопуляционные показатели в 5 – 6 раз

Физиологические изменения обмена веществ во время беременности

Особенности углеводного обмена у беременных с сахарным диабетом

Факторы риска для плода при сахарном диабете

• Высокая перинатальная смертность
• Врожденные пороки развития
  • (чаще в 2 - 4 раза)
• Неонатальные осложнения
• Риск развития сахарного диабета 1 типа в течение жизни:
  • 3% - при СД 1 типа у матери
  • 5% - при СД 1 типа у отца
  • 30% - при СД 1 типа у обоих родителей 

Антенатальная патология

Проявления диабетической фетопатии

• Врожденные пороки развития:
  • кишечный свищ
  • открытые артериальный проток или овальное окно
  • расщелины губы, неба, позвоночника, уретры
  • крипторхизм
  • гипоплазии и дисплазии отдельных органов
• Опережение внутриутробного развития плода
• Задержка внутриутробного развития 

Проявления диабетической фетопатии (неонатальный период – 1 неделя после родов)

• Функциональная и морфологическая незрелость новорожденного
• Новорожденные высокого риска
• Травматизм во время родов
• Асфиксия
• Дыхательные расстройства
• Интранатальная и постнатальная гибель плода 

Фенотипические признаки диабетической фетопатии

• Макросомия
• Диспластическое ожирение
• Лунообразное лицо
• Заплывшие глаза
• Гипертрихоз
• Пастозность
• Диспропорции
• Кардиомиопатия
• Гепатомегалия
• Спленомегалия 

Метаболические нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни

• Гипогликемия
• Гипербилирубинемия
• Гипокалиемия
• Гипокальциемия
• Гипомагнезиемия
• Полицитемия
• Тромбоцитопения  

Отдаленные последствия для потомства матерей с СД 1 (М.В.Федорова и соавт.)

Осложнения, развивающиеся во время беременности у матерей с прегестационным сахарным диабетом 

• Декомпенсация СД
• Поздний гестоз
• Артериальная гипертензия беременных
• Пиелонефрит и другие виды инфекций
• Многоводие
• Преждевременные роды
• Аномалии родовой деятельности
• Травматизм во время родов
• Родоразрешение путем кесарева сечения
• Послеродовые осложнения
• Гипогалактия
• Прогрессирование поздних осложнений СД
• Материнская смертность

Механизмы прогрессирования диабетической ретинопатии во время беременности

Механизмы прогрессирования диабетической нефропатии во время беременности

• Гестоз II половины беременности
• Инфекции мочеполовых путей
• Ограничение применения нефропротективных препаратов (ингибиторы АПФ, АРА)

Зачатие нежелательно при:

• уровне Hb A1c > 7%
• тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, клиренсом креатинина менее 90 мл/мин, суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией
• пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной фотокоагуляции
• наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.)  

Медицинские показания для искусственного прерывания беременности у беременных с сахарным диабетом (приказ № 736 от 3 декабря 2007г.)

Тактика лечения при планировании беременности (определяет эндокринолог-диабетолог)

• Информация о риске для матери и плода
• Планирование беременности
• Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия:
  • глюкоза плазмы натощак до 6,1 ммоль/л
  • глюкоза плазмы через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л
  • Hb A1c менее 6,0%
• Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия (хумалог, новорапид)
• Лечение ретинопатии
• Антигипертензивная терапия (отменить ингибиторы АПФ или АРА)
• Отказ от курения

Тактика в период беременности (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)

• Соблюдение адекватной диеты:
  • калорийность:
    • 1-й триместр – 30 ккал/кг
    • 2-3-й триместр – 35-38 ккал/кг
  • состав:
    • белки – 15%
    • жиры – 30%
    • углеводы – 55%
  • потребление белка:
    • 1,5 – 2,0 г/кг
• Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия (хумалог, новорапид) 

Регулярный контроль гликемии

Цель:

• глюкоза плазмы натощак – до 6,1 ммоль/л
• глюкоза плазмы через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л
• Hb A1c менее 6,0%

• Осмотр глазного дна 1 раз в триместр
• Наблюдение гинеколога и диабетолога
  • измерение веса, АД, общий анализ мочи
    • до 34 нед беременности – каждые 2 недели
    • после 34 недели – еженедельно
• Антенатальная оценка плода (акушер-гинеколог)  

Антенатальная оценка состояния плода

Необходимые госпитализации (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)

Во время беременности противопоказаны:

• Любые таблетированные сахороснижающие препараты
• Ингибиторы АПФ или АРА
• Ганглиоблокаторы
• Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды)
• Статины 

Антигипертензивная терапия во время беременности

• Препарат выбора – метилдопа (допегит)
• При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:
  • блокаторы кальциевых каналов
  • β1-селективные адреноблокаторы
  • диуретики по строгим показаниям
    • ОПН
    • отек легких
    • сердечная недостаточность

Тактика родоразрешения (определяет акушер-гинеколог)

• Плановая госпитализация
• Оптимальный срок родоразрешения - 38 – 40 недель
• Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов

Тактика после родов (определяет эндокринолог)

• Снижение потребности в инсулине
• Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии)
• Контроль компенсации СД, осложнений, веса и АД
• Контрацепция 1,0 – 1,5 года

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет - это нарушение толерантности к глюкозе или СД впервые возникшие или выявленные во время беременности.

Развивается у 2% беременных.

Ранее выявление гестационного СД важно по 2 причинам:

1. На фоне гестационного СД увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии
2. У 40% женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6 – 8 лет развивается клинический диабет

Факторы риска гестационного СД

• Избыточный вес (> 20% от идеального) (Калькулятор допустимой прибавки веса в течение беременности, Калькулятор индекса массы тела - ИМТ)
• СД 2 типа у близких родственников
• ГСД в анамнезе
• Нарушенная толерантность к глюкозе
• Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности
• Многоводие и/или крупный плод в анамнезе
• Рождение ребенка весом более 4500 г или мертворождение в анамнезе
• Быстрая прибавка веса во время данной беременности
• Возраст женщины старше 30 лет

Группы риска развития гестационного диабета

Диагностика и скрининг гестационного СД

Диагностические критерии гестационного СД:

• глюкоза плазмы венозной крови натощак
  • ≥ 7,0 ммоль/л
• глюкоза капиллярной крови натощак
  • ≥ 6,1 ммоль/л
• глюкоза крови при случайном измерении или через 2 часа после нагрузки глюкозой
  • ≥ 7,8 ммоль/л 

Лечение гестационного сахарного диабета

• Диета
• Генноинженерные человеческие инсулины:
  • при уровне гликемии натощак > 5,3 ммоль/л и через 2 часа после еды > 6,7 ммоль/л на фоне соблюдения диеты
  • критерии компенсации углеводного обмена такие же как при манифестном СД

Тактика наблюдения после беременности

• Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45 – 60 день после родов
• При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в год
• При выявлении НТГ – 1 раз в 3 месяца

Жигжитова Евгения Батоевна
ассистент кафедры терапии ФПК и ППС, к.м.н.
02.03.2011 г.