Современные подходы к диагностике и лечению ХОБЛ и бронхиальной астмы, особенности пожилого возраста (БА)

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2006)

Актуальность проблемы

• В мире более 100 млн. человек страдают астмой
• Распространенность увеличивается, особенно среди детей и в урбанизированных зонах
• Увеличению распространенности способствуют недостаточная вентиляция помещений, воздействие бытовых аллегенов (клещ домашней пыли, шерсть домашних животных, особенно кошек, тараканы), табачный дым, аэрополлютанты, вирусная инфекция и химическ е раздражающие вещества

Анамнез и и жалобы

Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как:

• эпизоды одышки,
• свистящие хрипы,
• кашель и заложенность в грудной клетке.

Существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

 При сочетании БА и ринита симптомы БА могут эпизодически появляться только в определенное время года или присутствовать пocтоянно (персистирующая БА) с сезонными ухудшениями.

Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у пожилых

Выделяют 2 группы больных

• Длительно болеющие БА (с молодых или средних лет)
• Дебют БА в пожилом возрасте – трудности в диагнозе

• Часто стирается грань между БА и ХОБЛ
• Снижение роли апопии, усиление роли инфекции
• Снижается роль кожного тестирования
• Необходимо исключить медикаментозно индуцированную бронхообструкцию

Причины псевдоастматического синдрома у пожилых

• ХОБЛ, ОРВИ, пневмония
• Левожелудочковая сердечная недостаточность
• Обструктивные заболевания внегрудных дыхательных путей (гортани и верхних отделов трахеи), опухоли средостения, нижних отделов трахеи и бронхов
• Системные васкулиты с легочным синдромом
• Лекарственная терапия – ингибиторы АПФ, β-блокаторы, НПВП
• ГЭРБ

Оценка функции легких

• Спирометрия с определением:
• ОФВ1; ФЖЕЛ.
• Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха – суточные колебания более 15%.

Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам перед началом лечения

• Интермиттирующая– симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений; вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%.
• Легкая персистирующая- симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза вдень, обострения могут нарушать сон и активность, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений; вариабельность ПСВ или ОФВ1 <30%.
• Персистирующая средней тяжести– симптомы ежедневные, обострения  могут нарушать сон и активность, ночные симптомы > 1 раза в неделю; ежедневный прием β2 агонистов короткого действия; ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных значений; вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%.
• Тяжелая персистирующая- симптомы ежедневные, обострения обострения частые, ночные симптомы частые; ограничение физической активности; ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений; вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%.

Астма любой формы, кроме интермиттирующей более эффективно контролируется противовоспалительной терапией нежели лечением только острого бронхоспазма и связанных с ним симптомов. GINA, 2006

Уровни контроля над бронхиальной астмой

Ступень 1

Обучение пациентов

Контроль окружающей среды

Ступень 3

Ступень 4

Ступень 5

Принципы лечения бронхиальной астмы у пожилых

• Назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью побочных проявлений
• Преимущественно ингаляционный способ введения протововосталительных и бронхорасширяющих средств
• Оптимизация способов доставки  - спейсер, ДИА, активируемые вдохом («легкое дыхание»), небулайзеры
• Соблюдение правил гигиены – туалет полости рта

Особености антигипертензивной терапии при ХОБЛ и БА

• Препараты выбора – блокаторы рецепторов ангиотензина 1 и антогонисты кальция
• При наличии явных показаний у больных ХОБЛ возможно назначение малых доз селективных  β-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол замедленного высвобождения, небиволол, карведилол), ингибиторов АПФ (часто кашель) и диуретиков
• В меньшей степени повышают АД ипратропиум бромид и нгаляционные ГКС