Современные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Классификация уровней артериального давления

Пороговые уровни АД (мм. рт. с.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов исследования

Изолированная клиническая артериальная гипертензия (ИКАГ) или артериальная гипертекнзия белого халата

• Повышенное офисное АД при повторных измерениях (как минимум трижды)
• Нормальные показатели СМАД и СКАД
• Встречается у 15% лиц в популяции
• Риск ССО меньше, чем у больных АГ, но по сравнению с нормотониками чаще наблюдаются органные и метаболические изменения
• Часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ
• Установление данного диагноза требует проведения исследований для уточнения наличия ФР и ПОМ
• У всех пациентов с ИКАГ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения; при наличии высокого и очень высокого риска требуется лекарственная терапия

Изолированная амбулаторная артериальная гипертензия (ИААГ)

• Нормальные величины офисного АД
• Повышенные цифры АД по результатам СМАД и/или СКАД
• Информация об ИААГ пока весьма ограничена, но известно, что она имеет место у 12-15% лиц в общей популяции
• У пациентов с ИААГ риск ССО практически такой же, как у пациентов с АГ

Следует иметь в виду, что критерии повышения АД в значительное мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт ст. Однако использование классификации величины АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Критерии стратификации риска
Факторы риска

• Величина пульсового АД (у пожилых)
• Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет)
• Курение
• ДЛП: ОХС > 5,0 ммоль/л; или ХС ЛНП> 3,0 ммоль/л; или ХС ЛВП < 1,0 (1,2) ммоль/л; или ТГ > 1,7ммоль/л
• Глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л
• НТГ
• Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет)
• АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС

Факторы риска не делятся на основные и дополнительные.
Исключены: С-реактивный белок; гиперфибриногенемия, низкая физическая активность.

Поражение органов мишеней

• ГЛЖ
  ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
  ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 у мужчин и ≥ 110 г/м2 у женщин
• Сосуды:
  УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
  Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
  Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9

  Признак Соколова-Лайона: SV1+RV5-6 больше 38 мм.
  Корнельское произведение: (RaVL + SV5)мм*QRS

Лодыжечно-плечевой индекс
Систолическое АД на лодыжке/ систолическое Ад на плече

• Почки
  небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л для мужчин и 107-124 мкмоль/л для женщин
  низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта)
  МАУ 30 – 300 мг/сут
  отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Расчет скорости клубочковой фильтрации
Формула MDRD
СКФ = 186 х (креатинин/88, мкмоль/л) -1,154 х
х (возраст, годы) -0,203
для женщин результат умножают на 0,742

Для расчета можно использовать Интернет-калькуляторы
http:/www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
http:/www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators

Расчет клиренса эндогенного креатинина
Формула
Кокрофта-Голта (Cocroft-Gault):
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) =(140-возраст)*Вес (кг)/креатинин*1,22 для мужчин
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)=(140-возраст)*Вес (кг)/креатинин*1,03 для женщин

Ситуации, когда расчет СКФ и ККр может оказаться недостоверным

• Беременность
• Крайние значения массы тела (кахексия, выраженное ожирение) и возраста
• Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
• Заболевания скелетных мышц
• Вегетарианская диета
• Параплегия и тетраплегия
• Быстро меняющаяся функция почек (при ОПН)

Почему СКФ, а не креатинин?
Уровень креатинина сыворотки, свидетельствующий о ПОМ
мужчины 115 – 133 мкмоль/л
женщины 107 – 124 мкмоль/л

Почему микроальбуминурия (МАУ) так информативна в прогнозировании сердечно-сосудистых исходов?

• С высокой частотой сочетается с традиционными ФР
• Отражает генерализованную эндотелиальную дисфункцию, повышенную сосудистую проницаемость, нарушения коагуляции
• Бессимптомное течение. Раннее функциональное полностью обратимое состояние
• Основа клинических осложнений АГ. Сопряжена с более тяжелым ПОМ и высоким/очень высоким с-с риском
• Возможность обратного развития с помощью анти гипертензивной терапии

Распространенность МАУ

Сахарный диабет и метаболический синдром (МС)

• Сахарный диабет
  глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при повторных измерениях
  глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л
• Метаболический синдром:
  основной критерий – АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
  дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм рт ст; ХС ЛНП> 3,0 ммоль/л; или ХС ЛВП < 1,0 (1,2) ммоль/л; или ТГ > 1,7ммоль/л; гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л; НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
  Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Ассоциированные клинические состояния

• ЦВБ: ишемический , геморрагический МИ, ТИА
• Заболевания сердца:
  ИМ, стенокардия
  коронарная реваскуляризация
  ХСН
• Заболевания почек:
  диабетическая нефропатия
  почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин и > 124 мкмоль/л для женщин
• Заболевания периферических артерий:
  расслаивающая аневризма аорты
  симптомное поражение периферических артерий
• Гипертоническая ретинопатия:
  кровоизлияния или экссудаты
  отек соска зрительного нерва

Стратификация риска у больных с артериальной гипертензией

Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий, а также оценки МАУ и СКФ до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого.

Алгоритм оценки риска у пациентов с артериальной гипертензией

1. Рутинное обследование.
2. Выделение пациентов с низким и средним риском.
3. Исследование скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурии.
4. При отрицательном диагнозе ЭхоКг и/или УЗИ сонных артерий.
5. Уточнение категории риска.

Формулировка диагноза

• При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск
• Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ
• Необходимо также указать стадию ГБ (I – отсутствие ПОМ; II – наличие ПОМ (одного или нескольких); III – наличие АКС)

Примеры диагностических заключений

• ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
• ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
• ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
• ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
• ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
• ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).
• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
• Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).
• ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
• Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Цели терапии при артериальной гипертензии

• Основная цель - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.
• Снижение артериального давления до целдевого уровня.
• Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний.
• Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, ожирение, гипергликемия).
• Предупреждение. замедление прогрессирования и/или уменьшение ПОМ. 

Целевое артериальное давление
 

Рекомендации ВНОК/ РМОАГ по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2008 год.

Тактика ведения больных зависит от риска сердечно-сосудистых заболеваний

• Низкий риск (риск 1): изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию
• Средний риск (риск 2): изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию
• Высокий риск (риск 3): изменение ОЖ + начать лекарственную терапию
• Очень высокий риск (риск 4): изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Немедикаментозные мероприятия 

• Отказ от курения
• Нормализация массы тела (ИМТ < 25 кг/м2)
• Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г в сутки для женщин
• Увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная нагрузка 30-40 минут не менее 4 раз в неделю
• Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, калия, кальция, магния, уменьшение потребления животных жиров

Лекарственная терапия

• Ингибиторы АПФ (иАПФ)
• Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
• Антагонисты кальция (АК)
• β-адреноблокаторы (БАБ)
• Диуретики
• альфа-адреноблокаторы
• антагонисты имидазолиновых рецепторов

Предпочтительные препараты 

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента, АК – антагонисты кальция, БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину, БАБ – бета-адреноблокаторы

Приемущественные показания к назначению различных групп препаратов.
Ингибиторы АПФ

• ХСН
• дисфункция ЛЖ
• ИБС
• диабетическая нефропатия
• недиабетическая нефропатия
• ГЛЖ
• атеосклероз сонных артерий
• протеинурия/МАУ
• мерцательная аритмия
• СД, МС

Блокаторы рецепторов ангиотензина

• ХСН
• перенесенный ИМ
• диабетическая нефропатия
• ГЛЖ
• протеинурия/МАУ
• мерцательная аритмия
• СД
• МС
• кашель при приеме иАПФ

Бетта-адреноблокаторы 

• ИБС
• перенесенный ИМ
• ХСН
• тахиаритмии
• глаукома
• беременность

Дигидропиридиновые антагонисты кальция

• ИСАГ (пожилые)
• ИБС
• ГЛЖ
• атеросклероз сонных и коронарных артерий
• беременность

Верапамил/дилтиазем

• ИБС
• атеросклероз сонных артерий
• суправентрикулярные тахиаритмии
   

Тиазидовые диуретики

• ИБС
• атеросклероз сонных артерий
• суправентрикулярные тахиаритмии

Антагонисты альдостерона

• ХСН
• перенесенный ИМ 

Петлевые диуретики

• конечная стадия ХПН
• ХСН

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

1. иАПФ + диуретик
2. БРА + диуретик
3. иАПФ + антагонист кальция
4. БРА + антагонист кальция
5. Антагонист кальция дигидропиридиновый + β-адреноблокатор
6. Антагонист кальция + диуретик
7. β-адреноблокатор + диуретик (гидрохлоротиазид не более 6,25 мг/сут или индапамид)
8. β-адреноблокатор + α-адреноблокатор 

Возможные комбинации

1. Дигидропиридиновый АК + недигидропиридиновый АК
2. иАПФ + β-адреноблокатор
3. БРА + β-адреноблокатор
4. иАПФ + БРА
5. α-адреноблокатор с иАПФ, БРА, АК, диуретиками

Сделать выбор в пользу такого сочетания препаратов допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций.

Нерациональные комбинации

1. Сочетание разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП
2. β-адреноблокатор + недигидропиридиновый АК
3. иАПФ + калийсберегающий диуретик
4. β-адреноблокатор + препарат центрального действия

Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся факторов риска

• Статины для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л и ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л:
  при наличии ССЗ, МС, СД
  при высоком и очень высоком риске ССО
• Аспирин в низких дозах (75 – 100 мг/сут):
  при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА
  пациентам старше 50 лет с очень высоким риском ССО
• Эффективный гликемический контроль у пациентов с СД (глюкоза крови натощак менее 6 ммоль/л, HbA1c менее 6,5%)

Заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС ЧГМА, д.м.н. Ларёва Наталья Викторовна
Чита, 12 мая 2010 г.