Внебольничная пневмония

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и клиническим проявлениям острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией (что выявляется при физикальном и рентгенологическом исследовании), а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Причины летальных исходов при пневмонии

• 1 фаза (3 дня) – ОСН, ОДН
• 2 фаза (1-3 недели) – прогрессирование ДН, почечная недостаточность, нозокомиальная суперинфекция, обострение сопутствующей патологии
• 3 фаза (после выписки) – прогрессирование сопутствующей патологии

• Заболеваемость пневмонией по Забайкальскому краю
  • 2007 – 3,9
  • 2008 – 3,74
  • 2009 – 5,72
• 2009 с ДЗ пневмония – 4869 человек
• 2010 с ДЗ пневмония – 3956 человек 

Классификация пневмоний

Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

Эпидемиология внебольничной пневмонии

• Streptococcus pneumoniae (30 – 50%)
• Haemophilus influenzae (10 – 20%)
• Chlamidia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae (8 – 25%)
• Legionella pneumophila
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae

Структура резистентности (%) S.рneumoniae, 2007-2009 гг.

Клинические симптомы и признаки внебольничной пневмонии

Какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, патогномоничных для пневмонии, не существует.

Золотой стандарт диагностики пневмонии - выделение потенциального возбудителя заболевания из очага инфекции

Диагностика пневмонии в реальной практике:

Комплексный диагностический подход, предполагающий анализ:

• клинических симптомов
• рентгенологических данных
• лабораторных данных
• микробиологических данных
• эффективности проводимой антибактериальной терапии

Лучевая диагностика пневмоний

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней и боковой проекциях (возможно проведение крупнокадровой или цифровой флюорографии)
• КТ органов грудной клетки
• УЗИ

Лабораторная диагностика ВП

• Клинический анализ крови
  • лейкоцитоз со сдвигом влево
  • ускорение СОЭ
  • лейкопения ниже 3х109/л и лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятным прогностическими признаками
• Биохимический анализ крови (обнаружение поражения других органов и систем)
• Определение насыщения крови кислородом или исследование газов крови (при явлениях ДН, массивном выпоте, ХОБЛ) – сатурация ниже 90% или РаО2 ниже 60 мм рт ст является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ

Микробиологическая диагностика ВП

• Окраска мокроты по Граму
  • наличие 25 ПМЯЛ и менее 10 эпителиальных клеток при исследовании как минимум 10 полей зрения при увеличении микроскопа х100
• окраска на кислотоустойчивые бактерии
• культуральное исследование: посев мокроты на стандартные среды (кровяной и шоколадный агар), в ряде случаев – на дифференциально-диагностические среды
• микробиологическое исследование плеврального пунктата (окраска по Граму, на кислотоустойчивые бактерии, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии)

Исследование образцов крови

• Показано всем госпитализированным, особенно при госпитализации в ОРИТ
• Кровь для микробиологического исследования забирается в первые сутки от момента госпитализации; необходимо получить два образца по 20-30 мл каждый, из различных периферических вен, с соблюдением всех правил, до начала антибактериальной терапии
• Посев проводится на среды для культивирования аэробов и анаэробов
• Многократные посевы не рекомендуются, т.к. приводят к увеличению затрат без повышения результативности исследования

Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев

Молекулярно-генетические методы

• Метод ПЦР для выявления Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila
• ИФ тест для определения в моче специфичного растворимого АГ Legionella
• иммунохроматографический метод определения пневмококкового Аг в моче 

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Выбор места лечения

PORT – 20 клинических и лабораторных параметров
CURB – 65
C – нарушение сознания
U – азот мочевины более7 ммоль/л
R – ЧД ≥ 30 в мин
B – диастолическое Р ≤ 60 мм рт ст или систолическое ≥ 90 мм рт ст
65 – возраст 65 лет и старше

Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц не принимавших 3 мес АБП, без сопутствующих заболеваний согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010г

• Препараты выбора:
  •  амоксициллин (флемоксин солютаб и др.) или
  •  макролид (джозамицин (вильпрофен солютаб), азитромицин, кларитромицин, спирамицин)
• Альтернативные препараты:
  • новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

Препараты назначаются per os в терапевтических дозах, длительность лечения 7-10 дней

Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц принимавших в последние 3 мес АБП или сопутствующие заболевания согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010г

• амоксициллин/клавуланат (аугментин, флемоклав солютаб и др)
• амоксициллин/сульбактам per os

±

• макролид  per os или
• новый фторхинолон per os

Нужны ли парентеральные антибиотики при лечении нетяжелой пневмонии?

• Современные формы доставки обеспечивают биодоступность, сравнимую с инъекционными формами
• Инновационные лекарственные формы гарантируют удобство применения -> высокая комплаентность
• Оптимизация фармакокинетики уменьшает риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ

 Современные пациенты предпочитают лечиться антибиотиками для приема внутрь!

Дозировки пероральных антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии 

Оценка эффективности АБТ в амбулаторных условиях

• Первоначальная оценка проводится через 48-72 ч после начала лечения
• Критерии эффективности:
  • снижение температуры тела
  • уменьшение интоксикации
  • уменьшение одышки и других проявлений ДН
• Отсутствие эффекта при терапии амоксициллином в течение первых 3 дней является показанием для:
  • повторной оценки состояния пациента и, возможно, госпитализации
  • добавления макролида или
  • смены терапии на респираторный ФХ

Продолжительность АБТ в амбулаторных условиях

• При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней); общая длительность лечения составляет при этом 7-10 дней
• В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней 

Тяжелая пневмония

Особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующегося плохим прогнозом и требующего проведения интенсивной терапии

Критерии тяжелого течения ВП (рекомендации Российского респираторного общества)

Клинические:

• ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90%
• гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст
• двух- или многодолевое поражение
• нарушение сознания
• внелегочный очаг инфекции

Лабораторные:

• лейкопения менее 4х109/л
• гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SaO2 < 90%)
• гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%
• ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более) 

Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии

Данные физикального обследования:

• нарушение сознания
• ЧДД более 30 в минуту
• АД менее 90 и 60 мм рт ст
• ЧСС более 125 в минуту
• температура тела менее 35,5° или более 40°

Показатели газов крови:

• сатурация менее 92%
• РаО2 менее 60 мм рт ст и/или РаСО2 более 50 мм рт ст при дыхании комнатным воздухом

Лабораторные данные:

• лейкоциты периферической крови менее 4х109/л или более 25х109/л
• креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л
• гематокрит менее 30%
• гемоглобин менее 90 г/л

Рентгенологические данные:

• инфильтрация более чем в одной доле
• наличие полости (полостей) распада
• плевральный выпот
• быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких

Сопутствующие состояния:

• внелегочные очаги инфекции
• сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом или коагулопатией

Социальные условия:

• невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных назначений в домашних условиях

Показания для неотложной госпитализации в ОРИТ при ВП

• САД менее 90 мм рт ст
• Двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация
• Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
• Септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 часов
• Острая почечная недостаточность 

Лечение пневмонии в стационарных условиях

Дозировки парентеральных АБТ для лечения ВП (*-при подозрении или подтверждении P. aeruginosa)

Факторы риска развития P. аeruginosa и Enterobacteriacae

• возраст старше 65 лет
• ХОБЛ с частыми обострениями
• бронхоэктазы
• злокачественные новообразования
• сахарный диабет
• прием системных ГКС
• прием цитостатиков
• алкоголизм

Стационарное лечение пневмоний

• через 2-е суток оценить эффект терапии
• если эффекта нет, необходимо провести КТ ОГК, ДНК-диагностику (пневмоциста!), пересмотреть диагноз
• если пневмония не разрешается на 7-е сутки – необходимо исключить туберкулез, рак
• если пневмония не рассасывается на 2-3 неделе лечения – необходимо пересмотреть диагноз 

Продолжительность АБТ ВП в стационарных условиях

• При нетяжелой ВП 7-10 дней
• При тяжелой ВП неуточненной этиологии 10 дней
• В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней
• При ВП стафилококковой этиологии или вызванной грам(-) энтеробактериями 14-21 день
• При легионеллезной ВП 21 день 

Критерии эффективности АБТ

• снижение температуры тела ниже 37,5о
• отсутствие интоксикации
• отсутствие ДН (ЧДД менее 20 в минуту)
• отсутствие гнойной мокроты
• количество лейкоцитов в периферической крови менее 10х109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Критерии перевода с парентерального на пероральный прием препаратов

• нормальная температура тела (менее 37,5о) при двух последовательных измерениях с интервалом в 8 часов
• уменьшение одышки
• отсутствие нарушений сознания
• положительная динамика других симптомов заболевания
• отсутствие нарушений абсорбции в ЖКТ
• согласие (настроенность) пациента на пероральный прием препаратов 

Правила лечения внебольничной пневмонии

1. Выбор антибиотика с учетом антимикробной активности (т.е. с учетом знания природной или приобретенной устойчивости ключевых возбудителей заболевания)
2. Введение (прием) первой дозы антибиотика в первые 4-8 ч с момента обращения за медицинской помощью
3. У пациентов с нетяжелой пневмонией адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных антибиотиков
4. У больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов
5. При более тяжелом течение заболевания целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральные применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия). 

К.м.н. Зуева
Анна Анатольевна